Chẩn đoán và xử trí cấp cứu hạ đường huyết

Home » Ngộ độc cấp cứu » Chẩn đoán và xử trí cấp cứu hạ đường huyết

1.Đại cương:

Hạ đường huyết là một tình huống cấp cứu vì nó có thể diễn biến nhanh chóng đến hôn mê, có thể gây tử vong cho cho người bệnh, nhưng nếu được phát hiện và điều trị kịp thời sẽ mang lại kết quả tốt, người bệnh sẽ phục hồi không để lại di chứng. Do đó, việc điều trị nâng nồng độ đường máu lên phải được thực hiện ngay khi phát hiện bệnh nhân có hạ đường huyết.
Bình thường nồng độ đường trong máu là 70- 100 mg/dl (hoặc 3,9- 5,6 mmol/L) lúc đói và dưới 180 mg/dl (hoặc 10mmol/L) hai giờ sau khi ăn. Khi đường máu giảm xuống dưới nồng độ 70 mg/dl (hoặc dưới 3,9 mmol/L) người ta gọi là hạ đường huyết, tùy theo mức hạ đường huyết mà trên lâm sàng biểu hiện ở các mức độ khác nhau. 

2. Chẩn đoán

      2.1 Chẩn đoán xác định

  1. Triệu chứng lâm sàng
  • Biểu hiện chung:
    • Bệnh nhân cảm thấy mệt đột ngột, cảm giác đói cồn cào không giải thích được.
    • Có cảm giác chóng mặt, đau đầu, lo âu, cảm giác tay chân nặng nề, yếu
  • Dâu hiệu thần kinh thực vật ( Neurogenic symptoms)
    • Da xanh tái, vã mô hôi, hồi hộp đánh trống ngực, lo âu, hốt hoảng
    • Có hiện tựợng tăng tiêt nước bọt, cảm giác ớn lạnh, run tay
  • Dấu hiệu tim mạch
    • Nhịp tim nhanh, thường nhanh xoang, có thể gặp cơn nhịp nhanh thất hoặc trên thất
    • Tăng huyết áp tâm thu, có thể có cơn đau thắt ngực hoặc cảm giác nặng ngực.
  • Dấu hiệu tiêu hoá

– Cảm giác đói cồn cào, cảm giác đau nóng rát vùng thượng vị
– Có thể có cơn đau do thắt dạ dày, có thể có buồn nôn, nôn .

  • Dấu hiệu thần kinh (Neuroglycopenic symptoms)
    • Tùy theo mức độ có thể biểu hiện như sững sờ, rối loạn hành vi, rối loạn tâm thần vận động, mức độ nặng có thể gây co giật toàn thân hoặc co giật cục bộ.

– Dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt 1/2 người, tổn thương thần kinh sọ, rối loạn cảm giác, vận động. Có thể có hội chứng tiểu não, nhìn mờ, nhìn đôi, hoa mắt

  • Dấu hiệu tâm thần
    • Có thể có biểu hiện kích động, rối loạn nhân cách.
    • Nói cười vô cớ, ảo giác.
  • Hôn mê hạ đường huyết

– Thường là giai đoạn nặng của hạ đường huyết có thể xuất hiện đột ngột không
có dấu hiệu báo trước. Hôn mê thường xuất hiện nối tiếp các triệu chứng hạ 
đường huyết nhưng không được điều trị kịp thời.
Tình trạng hôn mê thường yên lặng, hôn mê sâu không kèm theo các triệu chứng mất nước và đái nhiều. Không có biểu hiện nhiễm trùng.

– Các triệu chứng có thể gặp đi kèm với tình trạng hôn mê:
+ Có thể có biểu hiện thần kinh khu trú, dấu hiệu Babinski cả 2 bên, hôn mê sâu có
thể giảm phản xạ gân xương 
+ Có thể xuất hiện co giật toàn thân hoặc co giật cục bộ, tăng trương lực cơ 
+ Thường không có rối loạn nhịp thở

   Phải luôn nghĩ đến hạ đường huyết trước một bệnh nhân hôn mê chưa rõ nguyên nhân, sau tiêm tĩnh mạch dung dịch đường ưu trương bệnh nhân tỉnh lại.\\

       b.Cận lâm sàng

Bình thường nồng độ đường máu lúc đói là 70- 100 mg/dL (hoặc 3,9- 5,6 mmol/L)

Khi đường máu giảm xuống dưới nồng độ 70 mg/dL (hoặc dưới 3,9 mmol/L) người ta gọi là hạ đường huyết.

  • Khi nồng độ đường huyết dưới 2,8 mmol/L (50 mg/dL) xuất hiện các triệu chứng nặng của hạ đường huyết. 

       2.2 Chẩn đoán độ nặng:

  • Hạ đường huyết mức độ nhẹ: Bệnh nhân tỉnh, có biểu hiện cường giao cảm như run tay, cồn cào, hoa mắt, nhịp tim nhanh, trống ngực, vã mồ hôi. Mức đường huyết thường từ 3,3 – 3,6 mmol/L.
  • Hạ đường huyết mức độ trung bình: Cơn hạ đường huyết có biểu hiện thần kinh như nhìn mờ, giảm khả năng tập chung, lơ mơ, có thể rối loạn định hướng. Mức đường huyết thường từ 2,8 – 3,3mmol/L.
  • Hạ đường huyết mức độ nặng: Bệnh nhân có thể mất định hướng, cơn loạn thần, co giật, rối loạn ý thức, hôn mê. Mức đường huyết thường dưới 2,8 mmol/L.

        2.3 Chẩn đoán phân biệt:Trong một số trường hợp cần phải phân biệt với các bệnh lý gây hôn mê khác hoặc có thể phối hợp với các bệnh lý gây hôn mê khác như:

– Hôn mê sau chấn thương sọ não
– Tai biến mạch máu não
– Hôn mê do các nguyên nhân chuyển hóa khác như bệnh não gan, hội chứng u rê máu cao, hạ natri máu, tăng đường huyết,..
– Hôn mê do ngộ độc thuốc nhóm an thần gây ngủ
– Nhiễm trùng thần kinh
– Sau co giật, sau cơn động kinh
– Các loạn thần cấp

     2.4 Chẩn đoán nguyên nhân

  1. Đối với người bệnh tiểu đường đang điều trị bằng insulin có thể do nguyên nhân sau:

– Quá liều insulin, insulin hấp thu quá nhanh hoặc quá kéo dài do loạn dưỡng mỡ dưới da ở những vùng tiêm insulin lâu ngày, tiêm ở những vùng hoạt động nhiều (tay, chân…) chườm nóng, xoa bóp vùng tiêm sau khi tiêm insulin.
– Sai lầm về chế độ ăn:
+ Ăn quá chậm sau tiêm insulin, ăn không đủ hoặc thiếu bữa ăn phụ.
+ Bỏ bữa ăn, ăn quá ít mà vẫn tiêm insulin.

  1. Đối với người bệnh điều trị bằng thuốc viên (sulfamid), hạ đường huyết thường có các nguyên nhân sau:

– Uống quá liều, uống thuốc xa bữa ăn chính. Không ăn nhưng vẫn uống thuốc.
– Tự động uống thuốc khi không có chỉ định của bác sĩ. Hoạt động thể lực quá sức.

  1. Đối với người bệnh không có tiểu đường, không điều trị các thuốc hạ đường huyết thì rất hiếm có khả năng bị hạ đường huyết. Khi có hạ đường huyết phải tìm nguyên nhân và các yếu tốt thuận lợi gây hạ đường huyết như:

– Suy gan nặng, suy gan kèm nhiễm trùng nặng
– Nhịn ăn kéo dài sau phẫu thuật đường tiêu hóa.
– Suy thượng thận, suy tuyến giáp, ngộ độc rượu, ngộ độc thuốc hạ đường máu
– Bị hạ thân nhiệt, có u tiết insulin (insulinome)

     3. Điều trị

  1. Ngừng ngay các thuốc nghi ngờ liên quan đến hạ đường huyết
  2. Nếu bệnh nhân còn tỉnh (Mức độ nhẹ và trung bình)

– Cho uống ngay nước đường hoặc các thức uống chứa đường (Glucose, sarcarose). Không dùng loại đường hóa học dành riêng cho người đái tháo đường. 
– Sau đó cho bệnh nhân ăn ngay (Cơm, bánh mỳ,..) 

  1. Nếu bệnh nhân trong tình trạng hôn mê (mức độ nặng):

– Tiêm chậm tĩnh mạch 50ml dung dịch glucoze ưu trương 20% hoặc 30%. Có thể tiêm lặp lại cho đến khi bệnh nhân tỉnh trở lại.
– Đặt đường truyền tĩnh mạch truyền dung dịch glucose 10% hoặc 5%, truyền duy trì đường máu luôn trên 5,5 mmol/L (100 mg/dl) tránh nguy cơ tái phát hạ đường huyết.
– Glucagon: 1 mg tiêm dưới da (nếu có) 
– Lưu ý rằng nếu bệnh nhân dùng thuốc hạ đường huyết có tác dụng kéo dài thì tình trạng hạ đường huyết có thể kéo dài. Do đó phải truyền đường duy trì và theo dõi đường máu ít nhất trong 24 – 72 giờ tùy thuộc vào dược động học của thuốc.

  1. Các điều trị khác:

– Điều trị bệnh lý nguyên nhân như suy gan, suy thượng thận, suy giáp,..
– Phẫu thuật insulinome

      4. Phòng bệnh

  1. Hướng dẫn cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân bị tiểu đường đang điều trị thuốc hạ đường huyết tuân thủ chế độ điều trị và nắm được triệu chứng, cách xử trí hạ đường huyết sớm tại gia đình.
  2. Khuyên bệnh nhân luôn mang theo đồ uống có chứa đường. Ở gia đình bệnh nhân nên dự trữ dung dịch glucose 30% và bơm tiêm. Bệnh nhân nên mang giấy tờ cần thiết về bệnh và nội dung cần giúp đỡ khi bị hạ đường huyết ở những nơi công cộng.
  3. Không nên áp dụng tiêu chuẩn điều trị hạ đường huyết thấp cho bệnh nhân tiểu đường lớn tuổi hoặc có bệnh lý mạn tính đi kèm như suy tim nặng, suy gan, suy thận,…
  4. Người bệnh và gia đình người bệnh không tự ‎ý sử dụng hoặc tự điều chỉnh liều lượng thuốc hạ đường huyết, nhất thiết phải theo hướng dẫn của bác sĩ về liều lượng, cách thức dùng, chế độ ăn, chế độ tập luyện để tránh các sai lầm điều trị.

Tài liệu tham khảo
1. John J Service, MD, PhD; David M Nathan et al – Overview of hypoglycemia in adults – Uptodate – 2010.
2. F. J. Service, M.D., PH.D – Hypoglycemic Disorders – The New England Journal of Medicine April 27, 1995; 1144 – 1152.
3. Vasudevan A Raghavan, MBBS, MD, MRCP – Hypoglycemia – eMedicine, Updated: Mar 9, 2010.
4. Philip E. Cryer, Lloyd Axelrod, Ashley B. Grossman, Simon R. Heller et al – Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline – J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94(3):709–728

 

Nguồn Bác sĩ nội trú

LEAVE A COMMENT