ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ ĐAU ĐẦU CẤP

By | 14/01/2016
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ ĐAU ĐẦU CẤP

Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai – Nguồn Bacsinoitru.vn


Mục tiêu


1. Trình bày được các nguyên nhân thường gặp của đau đầu cấp

2. Chỉ định đúng các xét nghiệm và thăm dò cần thiết

3. Phát hiện kịp thời được các đau đầu nguy hiểm

1. ĐẠI CƯƠNG

– Đau đầu là một tình trạng bệnh lý rất phổ biến trong cấp cứu, đa số lành tính (trên 90% các trường hợp) nguyên nhân rất phức tạp, nhiều nguyên nhân khác nhau rất khó xác định.

– Đau đầu có khi là 1 triệu chứng chỉ điểm cho một bệnh lý của hệ thần kinh trung ư*ơng nh*ư tai biến mạch não (TBMN), u não,..

– Cấu trúc não chia 2 vùng về cảm giác:
+ Vùng có cảm giác: các tĩnh mạch nội sọ và các nhánh, màng cứng ở đáy, động mạch màng não trư*ớc và giữa, các động mạch quanh đa giác Willis, các dây thần kinh dẫn truyền cảm giác: V, IX, X.
+ Các tổ chức vô cảm: chất não, các động mạch nhỏ trên mặt vỏ não, màng cứng trên vòm sọ.
+ Cơ chế nhức đầu: khi các vùng có cảm giác bị kích thích sẽ gây đau đầu, có 6 cơ chế chính:

  • Co kéo các tĩnh mạch, di chuyển các tĩnh mạch.
  • Co kéo các động mạch màng não.
  • Co kéo các động mạch đáy não.
  • Sự dãn và căng các động mạch nội sọ.
  • Viêm nhiễm quanh các tổ chức cảm giác.
  • Chèn ép trực tiếp vào các dây sọ não.

– Các cơ chế có thể đơn lẻ hoặc phối hợp nhau.

– Đối với một đau đầu cấp tính điều quan trọng là phải phân biệt cho được giữa một đau đầu lành tính và một đau đầu nguy hiểm cần xử trí kịp thời.

2
. ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN

2.1.
Lâm sàng:

– Hỏi bệnh: là một thăm khám rất quan trọng, cần hỏi bệnh nhân hoặc ng*ười nhà thật chi tiết cụ thể:
+ Thời gian xuất hiện đau đầu: mới bị hay đã lâu, đau đầu mới xuất hiện th*ường lành tính, đau đầu kéo dài xu hư*ớng tăng lên kèm theo các triệu chứng khác như* nôn, cần tìm u não, tụ máu mãn tính,..
+ Cách bắt đầu: đột ngột đau dữ dội cần tìm xuất huyết não, xuất huyết màng não, vỡ túi phồng, dị dạng… đau từ từ tăng dần theo thời gian: cần tìm u não.
+ Thời điểm xuất hiện đau đầu: đau tăng nửa đêm về sáng cần tìm u não, đau đầu khi thức dậy cần tìm động kinh ban đêm.
+ Vị trí của đau đầu: đau có khu trú rõ, kích thích vị trí đó gây đau: có thể do u, viêm xư*ơng, áp xe. Đau nửa đầu tính chất thất th*ường ( lúc đỡ, lúc tăng) th*ờng gặp trong migrain, đau sau gáy có hội chứng tiểu não cần tìm u hố sau.
+ Tính chất đau: mơ hồ không xác định th*ường do yếu tố tâm căn, đau kiểu rát bỏng th*ường của viêm dây thần tinh, đau như* điện giật cảm giác mạch đập th*ường là bệnh lý do tổn thư*ơng động mạch.
+ Yếu tố khởi phát đau đầu ( hoàn cảnh xuất hiện đau đầu):
Sau chấn thư*ơng, sau sang chấn tâm lý, sau các hoạt động thể lực mạnh, sau uống 1 loại thuốc nào đó.
+ Hỏi tiền sử gia đình về bệnh đau đầu: tìm kiếm và loại trừ đau đầu có tính chất gia đình.
+ Hỏi các triệu chứng đi kèm với cơn đau đầu: có co giật hoặc loạn thần, la hét, rối loạn cơ tròn, nôn,…

– Khám lâm sàng:
+ Đánh giá ý thức: tỉnh hoàn toàn, hay mê, loạn thần, kích động.
+ Khám phát hiện dấu thần kinh khu trú: có thể gặp trong động kinh cơn nhỏ toàn thể hoá, các tai biến xuất huyết não, vỡ dị dạng mạch.
+ Phát hiện hội chứng màng não:

  • Nếu có sốt cần định h*ướng tìm viêm não, màng não
  • Nếu không sốt cần tìm xuất huyết màng não.

+ Hội chứng tiểu não: đau đầu + hội chứng tiểu não cần tìm u hố sau.
+ Liệt dây thần kinh sọ: có thể phát hiện liệt 1 hay nhiều dây sọ nếu phối hợp hội chứng khu trú, nên nghĩ đến xuất huyết não, hay bệnh lý choán chỗ.
+ Khám mắt và đáy mắt:

  • Nếu đau đầu 1 bên dữ dội mất thị lực cùng bên cần tìm nguyên nhân tăng nhãn áp hoặc viêm động mạch thái d*ơng cấp ( bệnh Horton).
  • Đau đầu 1 bên phù gai cùng bên, có nôn cần tìm u não.
  • Đau đầu, phù gai 2 bên, nôn cần tìm tăng áp lực nội sọ.

+ Thăm khám các chuyên khoa liên quan:

  • Khám tai mũi họng tìm viêm xoang trán và xoang b*ướm.
  • Khám răng hàm mặt: cần tìm hội chứng sai khớp cắn, áp xe quanh răng, răng số 8 mọc lệch, đau dây thần kinh V.

2.2. Các xét nghiệm cần thiết

– Các xét nghiệm sinh hoá, huyết học cơ bản, các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm như* máu lắng, đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn…

– Hội chứng màng não có sốt cần chọc dịch não tuỷ sớm làm xét nghiệm tế bào, vi khuẩn định h*ướng chẩn đoán. Hội chứng màng não không có sốt cần tìm xuất huyết màng não nên chụp CLVT sọ não tiêm thuốc cản quang hoặc phối hợp chụp mạch não.

– Đau đầu có dấu thần kinh khu trú cần chụp CLVT sọ não.

– Đau một bên đầu, hốc mắt, rối loạn nhìn cần đo nhãn áp tìm bệnh lý tăng nhãn áp.

– Soi đáy mắt thường qui nếu đau đầu, nôn.

– Điện não đồ cho các đau đầu khu trú hoặc nghi ngờ động kinh.

– Điện tâm đồ thường quy cho bệnh nhân tăng huyết áp, loạn nhịp tim.

2.3.
Định hư*ớng chẩn đoán

– Đau đầu có các dấu hiệu sau cần tìm kiếm một bệnh lý tổn th*ương thực thể nguy hiểm:
+ Cơn đau đầu mới xuất hiện nh*ưng tính chất và c*ờng độ dữ dội bệnh nhân ch*ưa từng có.
+ Cơn đau đầu kéo dài nhiều tuần, có xu h*ướng tăng lên ảnh h*ưởng đến tình trạng bệnh nhân như mất ngủ, nôn, đi lại khó.
+ Đau đầu kèm dấu thần kinh khu trú.
+ Đau đầu có sốt kèm các triệu chứng khác nh*ư lơ mơ, li bì, nôn.

– Đau đầu mãn tính dai dẳng có tính chất chu kỳ, có khả năng là cơn đau nửa đầu ( nhức đầu do rối loạn vận mạch, migrain).

– Đau đầu bán cấp: xuất hiện từ vài ngày có thể do viêm màng não, khối choán chỗ tiến triển, áp xe não, máu tụ ..

– Đau đầu cấp, dữ dội mới xuất hiện cần tìm xuất huyết màng não.

– Đau đầu kéo dài đau tăng lên khi ho, hắt hơi, cần tìm u não

– Đau đầu ở bệnh nhân có tăng huyết áp, có dấu thần kinh khu trú cần tìm xuất huyết não.

– Đau đầu sau chấn thư*ơng cần tìm tụ máu dư*ới màng cứng, ngoài màng cứng.

– Đau đầu kiểu điện giật, có sốt, động mạch thái d*ương cứng cần tìm bệnh Horton, đây là một cấp cứu quan trọng có chỉ định corticoid sớm.

– Đau đầu tâm thần và nguyên nhân tâm lý cần điều trị chống trầm cảm, an thần.

– Các đau đầu liên quan đến bệnh lý chuyên khoa:
+ Chuyên khoa mắt: thiên đầu thống.
+ Tai mũi họng: u vòm mũi họng, viêm xoang.
+ Răng hàm mặt: bệnh lý răng, viêm quanh cuống, sai khớp cắn, đau dây V.

– Nhức đầu liên quan các nguyên nhân toàn thân:
+ Tăng huyết áp (THA): cơn THA có thể gây bệnh não THA, co giật.
+ Thiếu oxy, ngộ độc CO, trong hầm lò.
+ Tiêu hoá: táo bón, sỏi mật.

Các triệu chứng gợi ý tình trạng nặng:

  • Đau đầu nặng lần đầu tiên
  • Đau như chưa từng gặp bao giờ
  • Bán cấp tồi đi từng ngày
  • Có sốt hoặc các dấu hiệu toàn thân không giải thích được
  • Nôn xuất hiện trước khi đau đầu
  • Đau đầu xuất hiện khi cúi đầu, ngửa đầu và ho
  • Gây mất ngủ hoặc xuất hiện ngay khi vừa tỉnh giấc
  • Trên bênh nhân có bệnh toàn thân từ trước
  • Xuất hiện đau đầu sau 55 tuổi

Triệu chứng đau đầu của các nguyên nhân nguy hiểm cần được chẩn đoán cấp cứu:

  • Viêm màng não mủ: đau đầu, cứng gáy, sợ ánh sáng, suy sụp, có thể không sốt. Chọc dịch não tủy có giá trị chẩn đoán
  • Xuất huyết nội sọ: đau đầu và cứng gáy; có thể không có rối loạn ý thức hoặc co giật. Chọc dịch não tủy có thể có máu không đông.
  • U não: thường đau đầu dữ dội kèm theo nôn và buồn nôn. Có thể nghĩ đến u não trên bệnh nhân có một đau nửa đầu mới xuất hiện
  • Viêm động mạch thái dương: thường đau đầu dữ dội một nửa đầu. Thường xuất hiện trên bệnh nhân cao tuổi (> 50 tuổi) và thường liên quan đến các rối loạn thị lực. Tốc độ máu lắng có giá trị cao trong chẩn đoán vì thường tăng cao (>50). Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả sinh thiết động mạch.
  • Glaucoma : đau đầu thường kèm đau mắt dữ dội. Có thể kèm theo nôn và buồn nôn. Mắt thường đau, đỏ. Đồng tử thường giãn.

3.THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

– Trước một bệnh nhân đau đầu cần thăm khám một cách hệ thống, phải loại trừ đư*ợc các nguyên nhân nguy hiểm.

– Chỉ cho thuốc giảm đau khi định hướng được nguyên nhân, trư*ờng hợp thật cần thiết nên dùng giảm đau thông thường như Paracetamol.

– Điều trị theo nguyên nhân bệnh.

– Có thể phối hợp các biện pháp để đạt hiệu quả điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Rosen’ Emergency medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th edition, Mosby 2006
2. Cẩm nang điều trị nội khoa Harrison
3. Current medical diagnosis and treatment 2007
4. The Washington manual of medical therapeutics, 32nd edition, Lippincott Williams & Wilkins 2007.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *