ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT TRONG UNG THƯ

By | 23/02/2014

III. ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT TRONG UNG THƯ

Bài Giảng Học Viện Quân Y – TS Nghiêm Thị Minh Châu

Từ 1896, Beatson đã ghi nhận một số hormon có tác dụng trong điều trị một số bệnh ung thư. Khi vào cơ thể, thuốc gắn với thụ cảm thể nội tiết trên ti lạp thể sau đó được đưa vào tế bào, can thiệp vào sự hoạt động của AND làm sai lạc thông tin, dẫn đến sự sai lạc tổng hợp protein của tế bào ung thư (androgen, estrogen, progestin, corticosteroid, thyroid…)

Điều trị nội tiết đóng vai trò quan trọng trong điều trị một số bệnh ung thư đặc trưng theo giới. Điều trị nội tiết trong ung thư được thực hiện lần đầu năm 1895 là thủ thuật cắt buồng trứng ở bệnh nhân ung thư vú giai đoạn muộn. Trong những năm 1940, việc cắt bỏ tinh hoàn và dùng estrogen tỏ ra có hiệu quả trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt

Hiện nay, khoa học đã nhận thấy các tế bào lành và các tế bào ung thư loại nhạy cảm với hoc-môn đều có các thụ thể (receptor) làm trung gian cho các tác dụng của hoc-môn.

Phương pháp điều trị bằng hoc-môn có nhiều điểm ưu việt như: đơn giản, dễ thực hiện, giá thành không cao, tác dụng phụ ít. Hiện có từ 1/7- 1/6 số trường hợp ung thư có thể điều trị bằng hoc-môn. Với những tiến bộ của khoa học về sinh học phân tử, cơ chế tacá động của hoc-môn lên các khối u ngày càng sáng tỏ và việc điều trị một số ung thư bằng hoc-môn sẽ só hiệu quả hơn

3.1                        . Hoc-môn steroid

3.1.1 Vị trí tổng hợp và điều hoà các hoc-môn steroid

Dưới tác động của hoc-môn hướng sinh dục, thuỳ trước tuyến yên tổng hợp và tiết ra hoc-môn hoàng thể (LH) và hoc-môn kích thích nang (FSH). Khoảng cách giữa các lần phóng thích và số lượng hoc-môn thay đổi khác nhau theo lứa tuổi và theo chu kỳ sinh dục. Ngoài hoc-môn kích thích hướng sinh dục, tuyến yên còn chịu tác động của một số hoc-môn khác theo con đường điều hoà ngược

– Ở buồng trứng, quá trình tổng hợp các steroid tạo estrogen và progesteron được kích thích bởi LH

– Ở tinh hoàn, LH kiểm soát sự sản xuất testosteron của các tế bào Leydig

– Với tuyến thượng thận, sự tổng hợp các steroid không do LH và FSH tác động. Vùng dưới đồi tiết ra yếu tố phóng thích corticotropin (CRF), yếu tố này kích thích tuyến yên tiết ACTH. Nồng độ ACTH cao nhất lúc vừa thức dậy buổi sáng và thấp nhất lúc nửa đêm. Sự tiết ACTH bị ức chế bởi con đường điều hoà ngược

– Tại vỏ thượng thận, ACTH điều khiển sự tổng hợp steroid từ cholesteron, sau nhiều phản ứng, vỏ thượng thận cho sản phẩm là aldosteron, coltisol, estradiol…Các hoc-môn này sẽ tác động lên các cơ quan đích khác nhau

Sau khi mãn dục, các nguồn hoc-môn sinh dục chính bị giảm thì hệ thống aromantase ngoại vi sẽ đóng vai trò chính trong việc sinh ra các steroid. Ở nam giới, khi mãn dục, việc sản xuất testosteron giảm, globulin gắn hoc-môn sinh dục tăng vì thế lượng testosteron tự do giảm

3.1.2.  Các thụ thể steroid và cơ chế tác dụng của nó lên sự phân chia tế bào

Thụ thể steroid là các protein có mặt trong tế bào đích với nồng độ rất thấp (1000- 10.000 phân tử trong mỗi tế bào). Các protein thụ thể có khả năng gắn thấp tính đặc hiệu cao (khác protein vận chuyển steroid có khả năng gắn cao nhưng tính đặc hiệu thấp). Các thụ thể steroid nằm trong nhân tế bào và được coi như một trong những yếu tố điều hoà phiên mã lại. Sau khi gắn với hoc-môn, phức hợp hoc-môn-thụ thể liên kết với các vùng đặc hiệu của các gen đích và mối liên kết này sẽ kích hoạt sự phiên mã.

3. 2- Nguyên lý điều trị nội tiết trong ung thư

Điều trị nội tiết trong ung thư được xem như một phương pháp kìm tế bào. Cơ chế được giải thích đầy đủ. Nhìn chung điều trị nội tiết được thực hiện theo nguyên lý sau: Loại bỏ hoặc ngăn chặn sự tiết các hoc-môn từ các tuyến nội tiết có tác dụng trực tiếp kích thích khối u phát triển.

3.3- Một số bệnh ung thư được điều trị bằng nội tiết

3.3.1- Ung thư vú

– Phương pháp cổ điển: Cắt bỏ buồng trứng ở bệnh nhân chưa mãn kinh và dùng một dạng estrogen liều thấp ở bệnh nhân đã mãn kinh

– Điều trị nội tiết (ĐTNT) được chỉ định cho các trường hợp có xét nghiệm dương tính với thụ thể estrogen (ER) hoặc thụ thể progesteron (PR). ĐTNT không chỉ định cho bệnh nhân di căn não, phổi đa ổ hoặc di căn đến các cơ quan có tính chất sống còn của bệnh nhân do thời gian đáp ứng của liệu pháp này quá lâu so với thời gian sống còn của người bệnh.

Đối với phụ nữ hậu mãn kinh, tamoxifen luôn là lựa chọn đầu tiên. Nghiên cứu của các nhà khoa học Mỹ cho thấy: Tamoxifen làm tăng tỷ lệ sống thêm không tái phát và tỷ lệ sống thêm toàn bộ ở hầu hết bệnh nhân có thụ thể ER (+), hiệu quả điều trị của nhóm được điều trị tamoxifen phối hợp  hoá chất cũng cao hơn rõ rệt so với nhóm chỉ điều trị hoá chất đơn thuần. Tuy nhiên cũng không nên dùng tamoxifen quá 5 năm do các tác dụng phụ của nó lên nội mạc tử cung.

Nếu điều trị tamoxifen thất bại có thể chuyển sang điều trị nội tiết bậc 2 gồm các tác nhân chẹn men aromatase (anastrozol hoặc letrozol) hoặc progestin (megestrol)

Một số công thức nội tiết thường dùng

* Tamoxifen 10mg/ngày hoặc có thể thay bằng toremifene 60mg/ngày, uống hàng ngày

* Anastrozole (Arimidex) 1mg/ngày uống hàng ngày

* Letrozole (Femara) 2,5mg/ngày uống hàng ngày

* Megestrol acetat 80- 120mg/ngày uống hàng ngày

* Exemestane (Aromasin) 25mg/ngày, uống hàng ngày

3.3.2- Ung thư tuyến tiền liệt

Điều trị hoc-môn trong ung thư tuyến tiền liệt có tỷ lệ đáp ứng chung là 75% và thời gian sồng trung bình là 18 tháng. Tiêu chuẩn đánh giá chung dựa vào kích thước khối u hoặc hàm lượng PSA. Khó đánh giá được tác nhân nội tiết nào là ưu thế, do vậy trên lâm sàng nên dựa vào thể trạng chung và điều kiện của từng bệnh nhân

* Cắt tinh hoàn

* Các estrogen: Diethylstibestrol 1mg/ngày

* Các dẫn chất của LHRH:

– Leuprolide acetate (Luphere depot) 3,75mg/1lần/tháng, tiêm dưới da

– Goserelin acetate (Zoladex) 3,6mg/lần/tháng, tiêm dưới da bụng

* Các thuốc kháng androgen tổng hợp

– Bicalutamide (Casodex) 50mg/viên/ngày, uống hàng ngày

– Flutamide (Fugerel) 100mg/viên x 3 viên/ngày, uống hàng ngày

3.3.3- Các ung thư khác

– Ung thư nội mạc tử cung: Dùng các progesteron tổng hợp như medroxyprogesteron và megestral acetate

– Ung thư vú nam: Dùng tamoxifen hoặc cắt bỏ tinh hoàn kết hợp Diethylstibestrol 1mg/ngày

3.3.4- Ung thư hệ tạo máu

Người ta đã phát hiện ra các thụ thể của corticosteroid ở trong các tế bào dòng lympho, chính vì vậy corticoid trở thành một trong các thuốc trong phác đồ hoá trị một số bệnh lý ung thư dòng tế bào lympho

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *