PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

By | 12/05/2017

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP (Ankylosing Spondylitis)

PGS TS BS Lê Anh Thư
I. ĐẠI CƯƠNG :
Viêm cột sống dính khớp (Ankylosing Spondylitis – AS) là một bệnh khớp mãn tính, quan
trọng nhất trong nhóm các bệnh khớp liên quan đến cột sống (Spondylarthropathies) hay
các bệnh khớp huyết thanh âm tính. Hiện cũng được xếp và nhóm các bệnh hệ thống
(Sytemic diseases)
Các bệnh khớp liên quan đến cột sống :
 Viêm cột sống dính khớp
 Viêm khớp vảy nến
 Hội chứng Reiter
 Viêm khớp liên quan tới viêm ruột
 Viêm khớp phản ứng
Bệnh thường gặp ở nam giới ( 90%), trẻ tuổi ( 80% bệnh nhân dưới 30 tuổi), liên quan
chặt chẽ tới yếu tố cơ địa (HLA B27).
Cơ chế bệnh sinh liên quan chặt chẽ tới yếu tố nhiễm khuẩn và yếu tố cơ điạ của người
bệnh. Trong đó :
 Bệnh có thể do sự kích thích ban đầu của các tác nhân gây bệnh là các vi khuẩn ở
đường tiêu hoá và đượng niệu dục : Yersinia, Chlamydia, Klebsiella, Gonococcus,
Salmonella, Shigella…
 Yếu tố cơ địa cuả người bệnh : Giới nam (90%), Tuổi trẻ (Đa số trẻ tuổi), Mang
kháng nguyên HLA B27. Yếu tố HLA B27 có thể đóng vai trò như một thụ thể
(Receptor) đối với tác nhân gây bệnh, hoặc bản thân tác nhân gây bệnh có cấu trúc
giống kháng nguyên HLA B27, hoặc yếu tố HLA B27 nằm ngay cạnh một gen đáp
ứng miễn dịch, gen này đáp ứng với tác nhân gây bệnh và sinh ra bệnh Viêm cột
sống dính khớp.
 Các yếu tố thuận lợi khác có vai trò thúc đẩy, tạo điệu kiện cho bệnh phát sinh là
chấn thương, gắng sức, điều kiện vệ sinh, điều kiện sống thấp kém, nhiễm khuẩn
(gây Viêm khớp phản ứng – Reactive Arthritis)
Biểu hiện đặc trưng của bệnh là hiện tượng viêm các khớp ở trục (cột sống thắt lưng, cột
sống cổ), khớp cùng chậu hai bên và các khớp lớn ở ngoại biên (khớp háng, khớp gối…),
thường không đối xứng, diễn biến kéo dài, có thể làm bệnh nhân tàn phế rất sớm vì dính
cứng khớp háng và khớp gối
Mã số (theo ICD -10) M.45 : Viêm cột sống dính khớp
II. TRIỆU CHỨNG
1. Triệu chứng lâm sàng
 Dấu hiệu khởi phát
 Đau cột sống thắt lưng, đau vùng hông, đau khớp háng, đau khớp gối…
 Cứng lưng, cúi khó
 Mệt mỏi, xanh xao, gày sút, sốt nhẹ…
 Thời kỳ toàn phát
 Viêm các khớp lớn ở chi dưới (Khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân…)
 Đặc điểm : Không đối xứng, Teo cơ nhanh
 Đau, hạn chế vận động cột sống lưng, cột sống thắt lưng, cột sống cổ ở các động tác
cúi, ngửa, nghiêng, quay
2
Giảm độ giãn thắt lưng  2 cm
Giảm độ giãn lồng ngực  2 cm
Teo khối cơ cạnh cột sống 2 bên
 Viêm khớp cùng chậu hai bên.
 Triệu chứng toàn thân : Sốt, gầy sút, teo cơ sớm
 Thời kỳ di chứng Thường xuất hiện từ năm thứ 5 của bệnh.
 Dính và hạn chế vận động khớp háng, khớp gối
 Cứng cột sống lưng, thắt lưng và cổ : hạn chế cúi, ngửa, quay…
 Co rút các gân, teo cơ
 Các biểu hiện toàn thân và ngoài khớp :
Mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, sốt nhẹ, xanh xao, thiếu máu
Viêm mống mắt, rối loạn dẫn truyền, hở van ĐM Chủ …
 Phân loại các thể lâm sàng
 Thể cột sống đơn thuần
 Thể tổn thương khớp ngoại biên
Xét nghiệm, cận lâm sàng
 Công thức máu, Tốc độ máu lắng hoặc CRP (C – Reactive Protein)
 Yếu tố dạng thấp ( – ), ASO ( – )
 Xquang khung chậu thẳng (Tổn thương 2 khớp cùng chậu) giai đoạn II trở lên)
Chức năng gan, Chức năng thận, Xquang phổi…
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Viêm cột sống dính khớp Newyork 1966
Gồm 3 tiêu chuẩn lâm sàng :
 Tiền sử hay hiện tại có đau vùng thắt lưng hay vùng lưng – thắt lưng.
 Hạn chế vận động thắt lưng ở cả 3 tư thế : cúi ngửa, nghiêng và quay (giảm độ giãn
lưng và thắt lưng  2 cm)
 Giảm độ giãn lồng ngực  2 cm (đo ở liên sườn 7)
Và một tiêu chuẩn XQuang
 Viêm khớp cùng chậu 2 bên (Giai đoạn III, IV)
Chẩn đoán xác định khi có 1 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn XQuang.
Chẩn đoán phân biệt
 Lao khớp háng/Lao cột sống
 Chảy máu khớp/Bệnh Hemophilia
 Thấp khớp cấp
 Viêm khớp dạng thấp
 Bệnh viêm cột sống do vi khuẩn
 Bệnh của khối cơ cạnh cột sống
 Bệnh xơ hóa dây chằng quanh cột sống tự phát
 Thoát vị điã đệm cột sống thắt lưng
III. ĐIỀU TRỊ
Điều trị triệu chứng :
 Thuốc kháng viêm không Steroid
Celecoxib 200 – 400mg / ngày (uống). Duy trì liều 200mg hàng ngày
Meloxicam 15 mg / ngày (chích hoặc uống).
Diclofenac 150 mg / ngày (chích hoặc uống).
Etoricoxib 90mg / ngày (uống)
 Thuốc giãn cơ : Eperisone 50 mg x 3 lần / ngày
Thiocolchicoside 4 mg x 3 lần / ngày
3
Surdalud 2 mg x 3 lần / ngày
 Trong đợt viêm cấp : để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn
 Tập ngay khi giảm viêm, tăng dần, nhiều lần trong ngày, cả chủ động và thụ động theo
đúng các chức năng sinh lý của khớp.
 Tập vận động sớm theo hướng dẫn, nằm ván cứng, không kê độn, không gối, không
nằm võng…
 Các biện pháp điều trị vật lý, Phục hồi chức năng để tránh teo cơ, cứng khớp.
 Tập vận động dưới nước
 Đạp xe đạp
 Phẫu thuật chỉnh hình (cắt xương sửa trục, thay khớp nhân tạo khi có chỉ định)
4. Thuốc điều trị đặc hiệu : Do các BS chuyên khoa chỉ định, điều trị và theo dõi
Thường chỉ dùng cho thể tổn thương khớp ngoại biên để hạn chế các tổn thương huỷ hoại
khớp, hạn chế tàn phế.
 Salazopyrine (Sulfasalazin – SSZ) viên uống 500 mg, bao film, tan trong ruột
Liều khởi đầu 500 mg mỗi ngày, tăng dần từng 500 mg mỗi tuần
Liều điều trị 2000 mg chia 2 lần, hàng ngày, sau bữa ăn.
Thời gian sử dụng  5 năm nếu không có tác dụng phụ.
 Methotrexate (MTX), có thể dùng thay thế Sulfasalazin cho thể có tổn thương các
khớp lớn ngoại biên, khởi đầu 7,5mg một lần mỗi tuần. Sau đó duy trì 10 – 15mg một
lần mỗi tuần (tương tự như trong điều trị Viêm khớp dạng thấp ).
 Các tác nhân sinh học ( Kháng lympho B hoặc Kháng TNF  ) cho các thể nặng, bệnh tiến
triển nhanh, kháng trị (kháng trị với MTX hoặc SSZ)
+ Kết hợp MTX và Kháng lympho B
Methotrexate 10 – 15 mg mỗi tuần + Rituximab truyền TM 500 – 1.000mg x 2 lần,
cách 2 tuần, nhắc lại mỗi năm một liệu trình
+ Kết hợp MTX và Kháng TNF  khi thất bại với điều trị trên
Methotrexate 10 – 15 mg mỗi tuần + Infliximab 3 – 5mg/ kg cân nặng, truyền TM 8 –
10 liều một năm (Liều đầu tiên, 3 liều tiếp mỗi 2 tuần, các liều sau mỗi 8 tuần
5. Điều trị các bệnh kèm theo :
 Phòng ngừa và điều trị loãng xương (nếu có) : Calci, vitamin D, Calcitonin……tùy mức
độ loãng xương và tuổi của BN
 Viêm, loét dạ dày tá tràng : Cần chủ động tìm vì trên 80% bệnh nhân không có triệu
chứng lâm sàng.
 Phòng ngừa (khi có các yếu tố nguy cơ) và điều trị bằng ức chế bơm proton, các thuốc
bảo vệ tế bào (Misopostol), thuốc điều trị Helicobacter Pylori (nếu có)
 Thiếu máu : Sắt, acid folic, vitamin B12…
III.THEO DÕI & TIÊN LƯỢNG
 Bệnh nhân phải được điều trị tích cực và theo dõi trong suốt quá trình điều trị
 Xét nghiệm định kỳ : CTM, VS, Creatinine, SGOT, SGPT mỗi 2 tuần trong một tháng
đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng.
 Xét nghiệm máu đột xuất, Chụp XQ Phổi … khi cần theo diễn biến bệnh.
 Tiên lượng nặng khi : tổn thương viêm các khớp ngoại biên (khớp háng, khớp gối),
bệnh nhân trẻ tuổi, có các biểu hiện ngoài khớp, HLA B27 (+), lạm dụng corticosteroid.
 Nếu điều trị không đúng, bệnh nhân bị dính khớp ở tư thế xấu, đặc biệt khớp háng và
khớp gối, người bệnh có thể bị tàn phế từ khi còn rất trẻ
4
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Arnett F.C. Ankylosing Spondylitis. Other Inflammatory Arthritis Syndromes. Textbook
of Rheumatology 14th Edition. Lippicott Williams & Wilkins. Volume 2 : 1311 – 1323,
2001
2. Calin A. Ankylosing Spondylitis. Textbook of Rheumatology. Philadenphia, Saunders.
3
rd edition, 1021 – 1037, 1989.
3. Dougados M, Patrick B, Amor B. Sulfasalazine in Ankylosing Spondylitis; a doublle blind
controlled study in 60 patients. British Medical Journal 293 : 911– 914, 1980
4. Farr M, Waterhouse L, Johnson A.E, Bacon P.A, Bimingham, UK. Sulfasalazine (SASP)
in Rheumatoid Arthritis (RA) : A 5 year prospective study. XIX ILAR congress of
Rheumatology. P. 52. Singapore, June 1997.
5. Hamdoun S. Aleppo, Syria. The efficacy of Sulfasalazine therapy in Ankylosing
Spondylitis. XIX ILAR congress of Rheumatology. P.72. Singapore, June 1997.
6. Hoque M.A, Alam M.N, et al. Efficacy of Methotrexate in Ankylosing Spondylitis.
APLAR Journal of Rheumatology. Vol 3 No 2 119–123. 1999.
7. Hocberg M.C, Silman A.J, Smolen J.S, Weinblatt M.E, Weisman M.H.
Spondyloarthropathies. Rheumatology 4th Edition. Vol 1, 749 – 921, 2007
8. Kirwan J, Edwards E, Huitfeld B et al. The course of established Ankylosing Spondylitis
and the effects of Sulfasalazine over 3 years. British Journal of Rheumatology 32 : 729 –
733, 1993.
9. Lipsky P. E., Taurog J.D. Ankylosing Spondylitis. Harrison’s Principles of Internal
Medicine. Edition 15
th . 1949- 1955, 2001.
10. Stockman A Sulfasalazine Treatment for Rheumatoid Arthritis. Medical Progrress 19 :12,
31-34, 1992.
11. Taylor H.G. Sulfasalazine in Ankylosing Spondylitis: Radiological, clinical, laboratory
assessment. Clinical Rheumatology. 10 : 43–48, 1991.
12. Lê Anh Thư . Điều trị Viêm cột sống dính khớp bằng Sulfasalazine tại Bệnh viện Chợ
Rẫy, TP HCM. Hội nghị Thấp khớp học Châu Á. Hà Nội tháng 4 năm 2001.
13. Lê Anh Thư. Điều chỉnh các đáp ứng miễn dịch bằng các tác nhân sinh học, bước tiến
trong điều trị Viêm khớp dạng thấp và một số bệnh lý tự miễn. Hội nghị thường niên, Hội
Thấp khớp học TP Hồ Chí Minh, tháng 6 năm 2010
14. EULAR Congress News. 11th Annual European Congress of Rheumatology. June 2010
Roma, Italy
15. Drawing on Experience to Shape the Future : 17 Years of Anti – TNF . EULAR 2010
Satellite Symposium 12 June 2010, Roma, Italy

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *