PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DO VI TRÙNG

By | 12/05/2017

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
VIÊM KHỚP DO VI TRÙNG (Infectious Arthritis)
ThS BS Lưu Văn Ái
PGS TS BS Lê Anh Thư
I. ĐẠI CƯƠNG :
Là tổn thương viêm tại khớp do vi khuẩn có mặt trong dịch khớp, trực tiếp gây bệnh
Vi khuẩn gây bệnh :
1. Tụ cầu, Lậu cầu, Liên cầu, Phế cầu, Não mô cầu…
2. Các loại vi khuẩn khác : E. Coli, Thương hàn…(Hiếm)
Đường vào của vi khuẩn (Đa số đều là thứ phát sau tổn thương ở một nơi khác)
1. Tại chỗ :
 Chấn thương khớp hoặc cạnh khớp gây rách, hở bao khớp…
 Các ổ nhiễm khuẩn cạnh khớp : viêm cơ, viêm gân, viêm xương, mụn nhọt, viêm
nhiễm bộ phận sinh dục, tiết niệu…
 Tiêm vào khớp : chọc dò khớp, chích thuốc vào khớp trong điều kiện không bảo
đảm vô trùng, hoặc không đúng chỉ định.
2. Toàn thân : Viêm khớp nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết. Có thể thấy các
nhiễm khuẩn khu trú ở nơi khác : viêm đa cơ, viêm các màng, viêm phổi …
Điều kiện thuận lợi
 Cơ điạ dễ bị nhiễm khuẩn : bệnh đái tháo đường, sử dụng Corticosteroid dài ngày,
người già, trẻ em, điều kiện dinh dưỡng kém
 Có sẵn các tổn thương khớp : thoái hóa, viêm, chấn thương…
 Riêng Viêm khớp do Lậu thường ở lứa tuổi 30-40, nữ nam.
Mã số (theo ICD 10) : M 00
II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. Có ổ nhiễm trùng khởi điểm :
Mụn nhọt, viêm cơ, NTH, viêm nhiễm đường Niệu-Dục, tiêm vào khớp, hoặc quanh
khớp, chấn thương….
2. Dấu hiệu toàn thân :
 Sốt cao 39 – 400C, sốt liên tục, dao động
 Gầy sút, mệt mỏi, da, môi khô, lưỡi bẩn…
3. Triệu chứng tại khớp
 Thường ở một khớp (80%), nếu 2 – 3 khớp thường do Lậu
 Vị trí : Thường gặp ở khớp lớn : Khớp gối (50%), khớp háng (13%), khớp vai (9%),
khớp cổ tay (8%), khớp cổ chân (8%), khớp khuỷu (7%)…
 Tính chất : Đau nhức kiểu nung mủ, đau liên tục, đau tăng khi vận động
 Khớp sưng, nóng đỏ và rất đau
 Thường có dấu tràn dịch khớp do tăng tiết dịch khớp
4. Dấu hiệu ngoài khớp
 Nổi hạch ở các vị trí tương ứng
 Teo cơ do không vận động
 Có thể thấy dấu vết của ổ nhiễm trùng khởi điểm
III. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
1. Xét nghiệm về viêm
 CTM : tăng SLBC, Tăng tỷ lệ Neutrophyl
2
 Tăng tốc độ máu lắng, Tăng Fibrinogene, Tăng  Globulin
 Cấy máu có thể có VK (NTH)
2. Xét nghiệm dịch khớp
 Dịch đục, vàng, giảm độ quánh, giảm mucin
 SLBC tăng 50.000/mm3
, Neutrophyl chiếm 90%
 Vi khuẩn có thể thấy qua soi trực tiếp hoặc nuôi cấy
3. Dấu hiệu Xquang :
Thường xuất hiện muộn, khi tổn thương đã lan rộng và nặng nề.
 Lúc đầu : tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch
 Mất vôi nhẹ đầu xương
 Phù nề phần mềm quanh khớp
 Khi bệnh tiến triển, tổn thương lan đến sụn khớp
 Khe khớp hẹp
 Mặt khớp nham nhở, không đều
 Khi bệnh quá nặng và kéo dài
 Khe khớp hẹp nhiều
 Mặt khớp nham nhở
 Đầu xương có các tổn thương huỷ hoại xen lẫn tái tạo
 Khớp bị trật, dính một phần hoặc toàn phần
VI. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
 Tiền sử, hoàn cảnh, tính chất thứ phát của viêm khớp (đường vào của VK)
 Triệu chứng toàn thân (H/C nhiễm trùng )
 Triệu chứng tại khớp : Sưng Nóng Đỏ Đau, một hoặc vài khớp
 Xét nghiệm dịch khớp, xét nghiệm về viêm
2. Chẩn đoán phân biệt
 Cơn gout cấp
 Chảy máu trong khớp
 Lao khớp
 VKDT thể một khớp
 Đợt xung huyết của Thoái khớp
VII. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
1. Nếu không được điều trị
 Các triệu chứng ở khớp sẽ tăng dần và kéo dài
 Thường không chuyển sang khớp khác
 Không tự giảm đi nhanh chóng
2. Nếu điều trị sớm, khi tổn thương còn khu trú ở màng hoạt dịch
 Thời gian điều trị ngắn
 Khỏi hoàn toàn, không để lại di chứng gì tại khớp
3. Nếu điều trị muộn, khi tổn thương đã lan rộng
 Thời gian điều trị sẽ dài
 Kkông khỏi hoàn toàn và thường để lại di chứng tại khớp
4. Các biến chứng thường gặp
 Viêm bao khớp lan rộng sang sụn khớp và đầu xương gây trật khớp một phần hay
toàn phần.
 Phá huỷ sụn khớp gây dính khớp, mất chức năng khớp
3
 VK từ khớp sang đầu xương gây viêm xương, viêm xương tuỷ, sang các cơ quan
khác (Gan, Thận, Phổi…) gây viêm hoặc abces diễn biến dai dẳng và rất khó
điều trị
 Viêm ở vùng cột sống gây chèn ép tuỷ sống, gù vẹo cột sống
VIII. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc : Điều trị sớm, mạnh, liều cao, đủ thời gian
Kết hợp Nội khoa – Ngoại khoa – Vật lý trị liệu
1. Kháng sinh : theo KSĐ, kết hợp 2 – 3 loại KS, đường TM.
Thời gian dùng thuốc : 3 – 4 tuần
Chọn lựa đầu tiên, trong lúc chờ kết quả KSĐ
Nếu nghi ngờ
Tụ cầu :
Ceftriaxon 1g mỗi 12h + Oxacilline 2g mỗi 4h
Cefazolin 1g mỗi 8h + Oxacilline 2g mỗi 4h
Clindamycin 600mg TM mỗi 8h + Amynoglycoside
Vancomycin 1g TM mỗi 12 giờ + Quinolol (đường TM)
Oxacilline (Penicilline kháng tụ cầu) 2g mỗi 4h + Quinolol (đường TM)
Tụ cầu kháng Methicilline :
Vancomycin + Piperacillin/tazobactam Hoặc Imipenem
Linezolid/ dafopristin 7.5 mg /kg TM mỗi 8h
Pseudomonas Aeruginosa
Imipenem 1g TM mỗi 8h + Levofloxacin 750mg
Metropenem 1g TM mỗi 8h
Burkholderia (Pseudomonas Pseudomallei)
Ceftazidim 2g TM mỗi 4h + Levofloxacin 750mg
Imipenem 1g TM mỗi 8h + Levofloxacin 750mg
Lậu cầu :
Ceftriaxon 1g TM mỗi 12h
Ceftizoxim 2g TM mỗi 8 giờ
Khi có kết quả Vi khuẩn, điều chỉnh theo kháng sinh đồ
2. Chọc tháo dịch, bơm rửa khớp bằng nước muối sinh lý, bơm rửa khớp qua nội soi
3. Mổ dẫn lưu mủ và cắt lọc mô hoại tử trong khớp
4. Đặt khớp ở tư thế cơ năng bằng máng hoặc nẹp bột
5. Xoa bóp và tập vận động sớm để tránh teo cơ
6. Thuốc giảm đau và nâng sức đề kháng
7. Nếu bệnh diễn biến kéo dài cần dẫn lưu mủ, nạo xương chết, đặt lại khớp, thậm chí có
thể buộc phải để dính khớp ở tư thế cơ năng.
VI THEO DÕI & TIÊN LƯỢNG
 Xét nghiệm CTM định kỳ để theo diễn biến bệnh và đáp ứng điều trị.
 Tiên lượng nặng khi : nhiễm trùng huyết, cơ địa suy giảm miễn dịch, bệnh nhân già yếu

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Anderson P.O., Knoben J.E. Antimicrobial Drugs. Handbook of Clinical Drug Data. Eighth
Edition, 38 – 156, 1999.
2. Brause B.D. Infectious Arthritis. Infectious diseases involving the musculoskeletal system.
Manual of Rheumatoloy and Outpatient Orthopedic Disorders. Diagnosis and Therapy.
Fourth Edition 307-325, 2000.
3. Grandhi M, Jacobs R. Septic Arthritis and Disseminated Gonococcal Infection. Current
Diagnosis & Treatment. Rheumatology 359 – 371, 2007
4. Goldenberg D.L. Gonococcal Arthritis and Other Neisserial Infections. Infectious Arthritis.
Textbook of Rheumatology 14th
Edition. Lippicott Williams & Wilkins. Volume 2 : 2600-
2606, 2001
5. Ike R.W. Bacterial Arthritis. Infectious Arthritis. Textbook of Rheumatology 15th

Edition. Lippicott Williams & Wilkins. Volume 2 : 2570-2599, 2005
6. Weisman M.H., Dikranian A.H. Principles of Diagnosis and Treatment of Joint Infectious.
Infectious Arthritis 2551-2569, 2006
7. Martínez-Pastor JC, Muñoz-Mahamud E, Vilchez F, García-Ramiro S, Bori G, Sierra J, et
al. Outcome of acute prosthetic joint infections due to gram-negative bacilli treated with
open debridement and retention of the prosthesis. Antimicrob Agents
Chemother. Nov 2009;53(11):4772-4777.
8. Sổ tay sử dụng kháng sinh. Hội đồng Thuốc và Điều trị, Bệnh viện Chợ Rẫy, 2010

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *