XỬ TRÍ MỘT SỐ CẤP CỨU TRONG TÂM THẦN HỌC

By | 16/04/2014

I.Khái niệm chung về cấp cứu tâm thần
a. Những tình huống cấp cứu thường gặp trong tâm thần:
– Tất cả những trường hợp cấp cứu chung trong đa khoa:
. Bệnh cơ thể nặng : nhiễm trùng, nhiễm độc, bệnh cơ thể nặng khác…
. Chấn thương : chấn thương sọ não, gãy xương…
– Các trường hợp cấp cứu do tai biến điều trị:
. Do ECT
. Ngộ độc thuốc
. Các tác dụng phụ của an thần kinh : Loạn trương lực cơ cấp, tụt huyết áp, hội chứng an thần kinh ác tính
– Do bệnh lý tâm thần:
. Trạng thái kích động
. Tự sát
. Không chịu ăn uống
. Trầm cảm nặng
. Sảng rượu
– Do bệnh lý thần kinh : động kinh liên tục
b. Cấp cứu tâm thần khác với cấp cứu chung như thế nào?
– Thầy thuốc làm nhiệm vụ cấp cứu phải có kiến thức về HSCC chung nhưng đồng thời phải có kiến thức về tâm thần.
– Xử trí cấp cứu có thể tiến hành tại khoa cấp cứu nhưng cũng có thể tiến hành ở khoa lâm sàng, bất kể thời gian và địa điểm.
– Ngay tại khoa cấp cứu các phương tiện, cấu trúc cũng phải phù hợp với đối tượng BN(bệnh nhân) tâm thần.
– Việc xử trí cấp cứu nhằm hai mục:
+An toàn cho BN.
+An toàn cho những người chung quanh.

TRẠNG THÁI KÍCH ĐỘNG
I. Định nghĩa : Kích động là một trạng thái hưng phấn tâm lý, vận động quá mức:
– Xuất hiện đột ngột.
– Không có mục đích rõ ràng .
– Không thích hợp với môi trường chung quanh.
– Thường mang tính chất phá hoại, nguy hiểm.
II. Nguyên nhân:
1. Do bệnh lý tâm thần: kích động có thể xảy ra ở hầu hết BN tâm thần, nhưng thường gặp nhất trong các bệnh sau:
– Tâm thần phân liệt : Kích động có thể gặp ở tất cả các thể, hay gặp nhất là thể căng trương lực và thể thanh xuân.
– Trạng thái hưng cảm nặng ở bệnh loạn thần hưng trầm cảm.
– Động kinh tâm thần :
.Tính khí bệnh nhân dễ thay đổi, dễ bùng nổ, dễ xung đột với những người chung quanh.
. Xuất hiện đột ngột, nguy hiểm.
. Trong cơn BN có rối loạn ý thức(trạng thái hoàng hôn).
. Kích động thường dữ dội, BN có những hành vi rất hung bạo.
. Sau cơn BN quên tất cả.
– Những trạng thái lú lẫn, mê sảng do nhiễm độc (rượu), nhiễm trùng…
– Nhân cách bệnh bùng nổ, paranoia
– Rối loạn tâm thần trước tuổi già:
. Mất định hướng lực.
. Rối loạn trí nhớ và ngôn ngữ.
. Thường kích động về đêm với những động tác vô nghĩa, lặp đi lặp lại.
2. Các trạng thái kích động phản ứng:
– Do một sang chấn tâm lý mạnh: thường gặp trong loạn thần phản ứng, rối loạn phân ly.
– Do thay đổi đột ngột môi trường sinh hoạt (chuyển viện, chuyển phòng): thường gặp trong rối loạn tâm thần do CTSN, sau TBMMN.
– Do BN tâm thần khác kích động mà kích động theo.
– Do nhận thức sai là bị đưa đi giam giữ hoặc bị cưỡng ép, bị gia đình lừa dối đưa đi bệnh viện.
– Do giận dữ, bất bình với những sự việc không vừa ý trong phòng bệnh(thường gặp ở BN động kinh )
III. Xử trí kích động:
1. Quan sát :
. Các biểu hiện của BN: ăn mặc, cử chỉ, tác phong, lời nói, trạng thái cảm xúc…
. Để ý các vật dụng mà BN đang có.
. Để ý các vật dụng, vị trí có thể gây nguy hiểm cho BN và người chung quanh
2. Hỏi người nhà hoặc người đi cùng :
. Tìm hiểu hoàn cảnh phát sinh trạng thái kích động.
. Trạng thái trước khi lên cơn kích động.
. Những biểu hiện từ lúc lên kích động đến nay.
3. Kêu gọi sự hỗ trợ của một số người khác, chuẩn bị các phương tiện: dây cố định, thuốc men (lưu ý không để BN biết).
4. Trấn tĩnh ngay trạng thái tâm thần của BN bằng phương pháp tâm lý:
. Bằng thái độ điềm đạm, bình tĩnh, dùng lời nói ôn tồn để hỏi han về BN.
. Ôn tồn giải thích cho BN nếu họ có thể tiếp thu được.
. Đề phòng BN có thể tấn công bất ngờ.
5. Nếu BN chịu nghe lời, chịu cho khám bệnh và hoàn cảnh cho phép:
.Tiến hành khám ngay cho người bệnh:
– Mạch, nhiệt độ, huyết áp.
– Khám tim phổi
– Tìm các dấu hiệu nhiễm trùng ,thương tích .
– Các dấu hiệu tổn thương thần kinh.
Lưu ý:
. Khi khámbệnh, BN nên ở tư thế nằm trên giừờng.
. Việc cởi trói cho BN nên tiến hành sau khi đã xử trí thuốc an thần kinh.
6. Nếu BN quá kích động, không cho khám bệnh, có thể dùng áp lực đưa BN vào phòng riêng, tạm cố định để xử trí thuốc.
Lưu ý : + Tránh quá thô bạo vì có thể gãy tay, trật khớp
+ Trước và sau khi xử trí nên đả thông tư tưởng để người nhà yên tâm.
7. Vấn đề điều trị thuốc an thần kinh:
a. Nếu chưa rõ nguyên nhân:
. Diazepam 10mg, 1 – 2 ống (tĩnh mạch)
Thường sau khi chích thuốc một vài phút, tình trạng kích động sẽ dịu đi, bệnh nhân bắt đầu lơ mơ ngủ… Tranh thủ lúc này ta sẽ tiến hành thăm khám kỹ hơn trên người bệnh để tìm hiểu nguyên nhân.
b. Sau khi đã nắm được nguyên nhân thì điều trị theo nguyên nhân:
– Kích động trong tâm thần phân liệt:
. Chlorpromazine (Aminazine) 0,025g: 1 – 2 ống/ Tiêm bắp, hoặc
. Haloperidol ( Haldol) 0,005g: 1 – 2 ống / Tiêm bắp
Có thể phối hợp thêm:
. Diazepam (Seduxen ) 0,01g: 1 – 2 ống (Tĩnh mạch)
Chú ý: Tổng liều của Haldol và Aminazine thông thường là 4 -6 ống/ ngày.
– Kích đông do trạng thái căng trương lực:
. Thuốc lựa chọn đầu tiên là Seduxen 10mg, 1 -2 ống/lần, 2 – 3 lần / ngày.
. Có thể phối hợp với Haldol hay các an thần kinh khác.
(Cần lưu ý vì dễ bỏ sót nguyên nhân thực tổn)
. Nếu căng trương lực do tâm thần phân liệt có thể dùng liệu pháp Shock điện sau khi đã kiểm tra kỹ tình trạng tim mạch , đo ECG…
– Kích động trong động kinh tâm thần:
. Phenobarbitat 0,02g 1 ống, tiêm bắp, 1 – 2 lần/ngày
. Có thể phối hợp thêm Seduxen 0,01g 1ống, tĩnh mạch, 2 – 3 lần/ ngày.
– Kích động do rượu (say rượu, sảng rượu, hoang tưởng ảo giác do rượu):
. Thuốc lựa chọn đầu tiên là Seduxen 0,01g 1 ống (Tĩnh mạch); 2 – 3 lần/ ngày.
. Nếu tình trạng kích động không cải thiện có thể cho thêm:
Haldol 5mg, 1 ống/ lần x 1 – 2 lần/ ngày, nhưng phải hết sức thận trọng.
– Kích động trong các bệnh lý nhiễm trùng, nhiễm độc:
. Tốt nhất là điều trị bệnh lý nhiễm trùng, nhiễm độc.
. Nếu cần thiết để làm bệnh nhân yên dịu, có thể dùng:
+ Seduxen 10mg, 1 – 2 ống/ ngày (tĩnh mạch)
+ Loprazepam: 1 – 3 ống/ ngày.
– Kích động ở người già: việc dùng thuốc an thần kinh phải hết sức thận trọng, nên dùng liều thấp, tăng dần.
– Các trạng thái kích động do phản ứng tâm lý: Nên kiên trì giải thích động viên BN, nếu cần thiết có thể dùng Seduxen 10mg (tĩnh mạch), 1 – 2 ống/ngày và chỉ dùng 1 -2 ngày đầu.
c. Sau cơn kích động: Sau khi đã tạm giải quyết được tình trạng kích động, cần:
– Hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cho làm các xét nghiệm để xác định bệnh và có hướng điều trị thích hợp.
– Để BN nằm tại phòng trấn tĩnh, theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, sắc mặt…)
– Chú ý bồi phụ nước – điện giải.
– Chú ý khâu ăn uống, vệ sinh thân thể, phòng chống loét.
– Không nên dùng an thần kinh liều cao, kéo dài vì dễ gây ra tình trạng ngộ độc thuốc.
– Khi BN tỉnh lại nên có nhân viên y tế hay người thân bên cạnh, giải thích hợp lý để người bệnh yên, tránh lo lắng, sợ hãi trước môi trường mới.
– Chuyển sang thuốc uống khi bệnh nhân hết trạng thái kích động./.

TỰ SÁT
I. Một số khái niệm về tự sát:
Theo OMS, 1993 đã đưa ra định nghĩa về hành vi tự sát, bao gồm 3 loại sau:
1. Ý tưởng tự sát:
Người bệnh có ý nghĩ muốn chết, nhưng chưa hành động.
2. Mưu toan tự sát (tự sát không hoàn thành):
Người bệnh đã có những hành vi khác nhau, với ý muốn một cách có ý thức và có suy nghĩ để tự làm chết mình, nhưng không đạt được kết quả như họ mong muốn.
3. Tự sát (tự sát hoàn thành):
Là hành vi tự đem lại cái chết cho bản thân mình.
II. Nguyên nhân:
1. Ở người bình thường: tự sát có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân:
. Qúa thất vọng, quá đau khổ hay quá chán nản buồn rầu.
. Thấy cuộc đời không có lối thoát.
. Bị nghi ngờ oan ức…
2. Ở người bệnh tâm thần:
a. Nguyên nhân bệnh lý:
. Trạng thái trầm cảm nặng (đặc biệt khi có thêm hoang tưởng bị tội).
. Do hoang tưởng, ảo giác chi phối (tâm thần phân liệt, loạn thần do rượu)
. Do hành vi xung động trong hội chứng căng trương lực.
. Nhân cách bệnh
. Trạng thái ý thức hoàng hôn.
. Trạng thái Akathesia…
b. Nguyên nhân tâm lý:
. Trạng thái buồn rầu, chán nản không muốn sống ở người bệnh lâu năm, mất niềm tin hy vọng chữa lành bệnh.
. Người bệnh cho rằng gia đình đã bỏ rơi hay lừa gạt mình.
. Lúc đầu doạ tự sát nhưng sau đó tự sát thật sự.
. Sự thích kịch tính hoá ở bệnh nhân rối loạn phân lý.
Lưu ý: Tự sát do nguyên nhân tâm lý thường khó phát hiện hơn tự sát do nguyên nhân bệnh lý.
III. Các hình thức tự sát ở bệnh nhân tâm thần:
– Thắt cổ : có thể bằng dây cố định, dây điện, áo quần mùng mền… Lưu ý: nơi treo cổ có thể không cao lắm.
– Dùng vật nhọn tự đâm vào mình.
– Cắn lưỡi, đập đầu vào tường, vào nền xi măng.
– Trầm mình vào bồn tắm, vào lu hoặc nằm ngữa dưới vòi nước đang chảy.
– Nuốt vật nhọn
– Uống thuốc gây ngộ độc hoặc các loại thuốc độc khác: thuốc rầy, thuốc điệt ruồi…
– Cắt mạch máu, quấn mền và châm lửa đốt, đổ nước sôi lên người.
– Dí tay vào ổ điện, nhảy lầu
– Nhịn đói…
Lưu ý:
1. Những nơi dễ tự sát: Phòng cách ly, ô cửa sổ, nhà tắm, nhà vệ sinh, ổ cắm điện, gầm giường…
2. Những giờ dễ tự sát: giờ đổi trực, giờ ăn, giờ bệnh nhân sinh hoạt, nửa đêm gần sáng…
IV. Xử trí:
1. Vấn đề nhập viện:
Trước một trường hợp bệnh nhân đã có ý tưởng hoặc mưu toan tự sát thầy thuốc cần xem xét thận trọng các bệnh lý đi kèm, tốt nhất là nên lưu bệnh nhân tại phòng cấp cứu 24 – 48 giờ để có điều kiện nói chuyện với bệnh nhân và gia đình, qua đó hiểu được phần nào về động cơ của hành vi tự sát.
a. Nếu do nguyên nhân tâm lý thì giới thiệu bệnh nhân đến với các nhà tâm lý.
b. Nếu do nguyên nhân tâm thần thì cho bệnh nhân nhập viện để điều trị các rối loạn tâm thần.
2. Phòng ngừa tự sát ở bệnh nhân điều trị nội trú:
a. Thực tế, không thể biết trước bệnh nhân nào sẽ có hành vi tự sát nên các biện pháp phòng ngừa phải được áp dụng chung cho tất cả bệnh nhân tâm thần: loại bỏ các vật dụng nguy hiểm, kiểm tra kỹ việc uống thuốc, thường xuyên đi tua để kiểm tra theo dõi bệnh nhân…
b. Thầy thuốc phải thường xuyên gần gũi với bệnh nhân, tạo được niềm tin ở người bệnh, biết lắng nghe những điều mà bệnh nhân muốn nói để qua đó phát hiện được ý tưởng tự sát.
c. Trong quá trình thăm khám và điều trị, thầy thuốc phải biết tiên lượng trước những trường hợp nào có thể tự sát, dựa vào :
. Tiền sử đã có lần tự sát.
. Trầm cảm nặng.
. Có hoang tưởng bị tội, bị hại
. Luôn có ý tưởng tự ti, không xứng đáng
. Luôn nói những chuyện buồn, không muốn sống
. Bệnh nhân mới vào viện, bệnh nhân nằm viện quá lâu ngày…
d. Với những bệnh nhân đã có ý tưởng hoặc mưu toan tự sát cần có chế độ theo dõi đặc biệt, bệnh nhân luôn ở trong tầm quan sát của nhân viên, ngày cũng như đêm (24 /24 giờ) và có sự bàn giao giữa các tua trực một cách cụ thể.
e. Tích cực điều trị nguyên nhân:
. Do nguyên nhân tâm lý: điều trị bằng tâm lý liệu pháp.
. Do trầm cảm nặng: tốt nhất là dùng shock điện kết hợp với thuốc chống trầm cảm vì có hiệu lực nhanh và chắc chắn.
. Do hoang tưởng ảo giác chi phối: nên dùng an thần kinh liều cao, có thể phối hợp với shock điện.
f. Cần đề phòng trường hợp bệnh nhân giả khỏi bệnh, xin ra viện để khỏi bị theo dõi và thực hiện ý định tự sát ./.

KHÔNG CHỊU ĂN UỐNG
I. Khái niệm:
– Đây là một cấp cứu tâm thần với nhiều nguyên nhân phức tạp.
– Bệnh cảnh kéo dài rất lâu, điều trị gặp nhiều khó khăn.
– Người bệnh dễ dẫn đến suy kiệt, mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội, tử vong; đòi hỏi phải được chẩn đoán, điều trị và chăm sóc tốt.
II. Nguyên nhân:
1. Trạng thái căng trương lực (kích động hoặc bất động) của tâm thần phân liệt:
Người bệnh thường ngồi hoặc nằm bất động, không chịu ăn uống; khi đưa cơm nước vào miệng thì ngậm chặt lại. Nhưng buổi tối bệnh nhân có thể đi lại, tắm rửa, ăn uống được.
2. Trạng thái hoang tưởng, ảo giác trong tâm thần phân liệt: Thường gặp là:
– Hoang tưởng bị tội: người bệnh cho rằng bản thân họ là xấu xa và có nhiều tội lỗi, không đáng sống và từ chối không chịu ăn uống.
– Hoang tưởng bị hại: người bệnh luôn lo sợ bị người khác ám hại, đầu độc mình bằng cách bỏ thuốc độc vào thức ăn nên không chịu ăn uống.
– Ao thanh xúi giục bảo bệnh nhân không ăn uống.
3. Trầm cảm nặng.
4. Rối loạn bản năng ăn uống.
5. Do nguyên nhân thực thể: viêm dạ dày, lao phổi, ung thư, kém hấp thu…
6. Nguyên nhân tâm lý: thức ăn không thích hợp, tôn giáo…
III. Xử trí:
1. Các biện pháp chung:
– Nên tìm hiểu nguyên nhân, động viên khuyên bảo người bệnh ăn uống hoặc phải ép.
– Cho ăn nhiều lần trong ngày, nên đút từng thìa nhỏ.
– Có thể để thức ăn, thức uống bên cạnh người bệnh .
– Chú ý vệ sinh thân thể, tránh loét, phòng bội nhiễm.
– Hằng ngày có thể truyền dịch, đạm, sinh tố hoặc nuôi ăn qua sonde.
2. Tích cực điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân:
– Tâm thần phân liệt thể căng trương lực: ECT thường cho kết quả tốt.
– Tâm thần phân liệt có hoang tưởng ảo giác : có thể dùng an thần kinh liều cao
– Trầm cảm: dùng thuốc chống trầm cảm, hoặc phối hợp thêm ECT ./.

BSNT

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *