Bệnh lý thời kì sổ rau

By | 29/03/2014

 

Mục tiêu học tập

1.  Phân loại các nguyên nhân chảy máu sau đẻ

2.  Lựa chọn các xử trí ban đầu chảy máu sau đẻ

3.  Lựa chọn các biện pháp phòng chống cho từng trường hợp.

1. Đờ tử cung

  • Trên lâm sàng có hai mức độ đờ tử cung:

– Đờ tử cung còn phục hồi: là tình trạng cơ tử cung bị giảm trương lực nên tử cung co hồi kém, đặc biệt ở vùng rau bám; nhưng cơ tử cung còn đáp ứng với các kích thích cơ học và thuốc.

– Đờ tử cung không hồi phục: cơ tử cung không còn đáp ứng với các kích thích trên.

  • Triệu chứng và chẩn đoán

– Chảy máu: chảy máu ngay sau sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất. Máu có thể chảy liên tục hoặc khi ấn vào đáy tử cung máu sẽ chảy ồ ạt ra ngoài.

– Tử cung nhão, mềm do co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối an toàn mặc dầu rau đã sổ.

Xử trí:
//Tuyến CK: phải xử trí khẩn trương, tiến hành song song cầm máu và hồi sức:

– Dùng mọi biện pháp cơ học để cầm máu: xoa đáy TC qua thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng, ép TC bằng hai tay.

– Thông tiểu để làm rỗng bàng quang.

– Làm sạch lòng TC: lấy hết rau sót, lấy hết máu cục.

– Tiêm 5-10 đơn vị ôxytôxin + Ergometrine 0,2mg tiêm trực tiếp vào cơ TC (cũng có thể truyền tĩnh mạch để có tác dụng nhanh hơn )

– Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch ôxytôxin 5-10 đơn vị trong 500 ml dd glucoza 5%.

– Truyền dịch chống choáng. Trong 2 giờ đầu mỗi 15 phút xoa đáy TC một lần, kéo dài trong 2 phút cho đến khi có cảm giác TC co cứng thành lập cầu an toàn.

Tuy nhiên máu tiếp tục chảy và mỗi khi ngừng xoa TC lại nhão, phải nghĩ đến đờ TC không hồi phục, lập tức chỉ định can thiệp phẫu thuật (thắt hai động mạch TC, cắt TCBF…).

//Tuyến xã: nếu không cầm máu được thì mời tuyến trên hỗ trợ hoặc đủ điều kiện thì chuyển tuyến trên.
//Tuyến huyện: xử trí như trên, nếu không cầm máu được thì mổ cắt TCBF.
Dự phòng:

Trong trường hợp chuyển dạ kéo dài hoặc tử cung bị giãn quá mức do thai to, đa ối, các trường hợp con rạ đẻ nhiều lần nên:

– Theo dõi cuộc đẻ bằng biểu đồ chuyển dạ

– Tiêm bắp 10 đơn vị ôxytôxin khi vai trước sổ hoặc ngay sau sổ thai nhưng phải chắc chắn rằng không còn thai thứ 2.

– Xử trí tích cực giai đoạn III bao gồm: tiêm ôxytôxin, kéo nhẹ dây rốn có kiểm soát và xoa tử cung.

– Misoprostol 200 μg x 2 viên đặt trực tràng sau sổ rau.

2. Lộn lòng tử cung

– Là biến chứng hiếm gặp, do các nguyên nhân: keó dây rốn, đẩy đaý tử cung khi sổ rau. Triệu chứng thường gặp là đau dữ dội, chảy máu nhiều, choáng, mót rặn. Mót rặn chỉ gặp trong hai trường hợp sau đẻ, đó là khối máu tụ âm đạo, tiểu khung hoặc lộn lòng tử cung.

– Khám bụng: Tuỳ theo mức độ có thể thấy lõm ở đáy tử cung, hoặc không sờ thấy tử cung trên vệ. Khám âm đạo thấy khối tử cung trong âm đạo, mềm, đau, có thể co bóp, có vòng thắt tử cung trên khối đó.

– Xử trí: nếu chẩn đoán sớm có thể đẩy tử cung trở lại, sau đó tiêm ôxytôxin và phải giữ tay trong lòng tử cung để kiểm soát sự co bóp của tử cung, nếu thất bại phải mổ cắt tử cung.

3. Rau cài răng lược

– Ở người có tiền sử đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, viêm nmtc; chất lượng nmtc không còn tốt nên các gai rau bám trực tiếp vào cơ TC (không có lớp xốp của ngoại sản mạc), có khi gai rau xuyên sâu vào chiều dày lớp cơ TC.

– Phân loại:

+ Rau cài răng lược toàn phần: toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ TC do đó không bong ra được và không chảy máu.

+ Rau cài răng lược bán phần: chỉ một phần bánh rau bám sâu vào cơ TC do đó bánh rau có thể bong một phần, gây chảy máu. Lượng máu chảy tùy thuộc vào vào tình trạng co của lớp cơ TC và mức độ bong rau.

– Có 3 mức độ cài của gai rau:

+ Rau bám chặt.

+ Rau bám xuyên cơ TC.

+ Rau xuyên thủng cơ TC, có thể bám vào các tạng lân cận.

-Triệu chứng lâm sàng

– Nếu rau cài răng lược toàn phần thì sau sổ thai một giờ rau vẫn không bong, tuy không chảy máu.

– Nếu rau cài răng lược bán phần thì sau khi thai sổ, rau vẫn không bong hết nên không sổ được, chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện rau đã bong rộng hay hẹp.

– Chỉ có thể chẩn đoán chắc chắn dựa vào thử bóc rau không kết quả hay chỉ bóc được một phần và máu chảy nhiều.

–  Cần chú ý phân biệt với rau mắc kẹt (rau bị cầm tù):

Trường hợp này bánh rau đã bong nhưng không sổ tự nhiên được vì bị mắc kẹt trong tử cung do vòng thắt của lớp cơ đan. Đặc biệt bánh rau dễ bị mắc kẹt trong trường hợp tử cung hai sừng, khi ấy chỉ cần cho tay vào buồng tử cung sẽ lấy được rau ra vì bánh rau đã bong hoàn toàn.

 -Xử trí
//Tuyến chuyên khoa:

– Nếu máu chảy trong thời kỳ sổ rau hoặc trên một giờ rau không bong thì bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung.

– Nếu bóc rau không được do rau bám xuyên vào cơ tử cung ( rau cài răng lược), phải mổ cắt  tử cung bán phần, hồi sức, truyền dịch, truyền máu trong và sau mổ.

Trường hợp rau tiền đạo cài răng lược phải cắt tử cung bán phần thấp hoặc cắt tử cung hoàn toàn để cầm máu.

// Tuyến xã: nếu chảy máu khi rau chưa bong thì bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung và dùng ôxytôxin. Nếu rau không bong và không chảy máu thì chuyển tuyến trên.
//Tuyến huyện: bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung, nếu bóc không được thì cắt tử cung bán phần.
Tham khảo: Bài giảng Sản phụ khoa ĐH Y Dược Thái Bình

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *