CHẨN ĐOÁN NGÔI, THẾ, KIỂU THẾ

By | 30/03/2014

1. Đại cương
– Tư thế của thai nhi trong buồng tử cung: ngay từ khi mới thành hình, bào thai được bao bọc bởi một buồng ối lớn, và nằm theo tư thế cong lưng tôm. Thai nằm co quắp trong buồng tử cung, đầu cúi gập, lưng cong, chi trên gập trước ngực, chi dưới gập trước bụng. Vì vậy thai nhi nằm trong tử cung có hình dáng một quả trứng, hai cực của trứng là đầu và mông.
Buồng tử cung cũng hình trứng, đầu to ở đáy, đầu nhỏ ở eo tử cung. Bình thường thai nhi nằm khớp với buồng tử cung, nghĩa là trục của thai nhi và trục của tử cung là một.
Nhưng không phải ngay từ đầu thai nhi đã nằm ở tư thế đó, trong 3 tháng đầu thai còn nhỏ, nằm trong buồng ối rộng, nhiều nước, nên thai không có một vị trí rõ ràng. Đến 3 tháng giữa, thai nằm dọc, đầu thai nhi to nằm ở đáy tử cung, mông nhỏ hơn ở phía dưới tử cung. Trong 3 tháng cuối, mông phát triển nhiều, cộng thêm 2 chi dưới trở thành cực to nên mông lại quay lên trên về phía đáy tử cung, đầu nhỏ hơn nên lại quay xuống dưới, khớp với eo tử cung.
Sở dĩ thai nhi nằm theo tư thế đó là vì giữa thai nhi và tử cung có một sự bình chỉnh theo qui luật của Pajot: “Khi một vật thể đặc nằm trong một vật đặc khác, nếu vật ngoài có thể co giãn được và vật trong cũng có những vận động riêng, nếu các diện tiếp xúc giữa hai vật đều trơn và nhẵn, thì vật đặc ở trong sẽ luôn luôn bình chỉnh hình thể và thể tích của nó, để ăn khớp với hình thể và dung tích của vật ở ngoài”.
Chúng ta biết, tử cung hình trứng, luôn luôn có những cơn co bóp và những thời gian nghỉ. Thai nhi cũng hình trứng và có những cử động riêng. Các diện tiếp xúc giữa thai nhi và tử cung đều trơn nhờ có nước ối và chất gây của thai nhi, vì vậy thai nhi sẽ bình chỉnh hình thể và thể tích của nó để ăn khớp với buồng tử cung, nghĩa là thai nhi sẽ khớp cực to của mình là mông với đáy tử cung, cực nhỏ là đầu với phần dưới của tử cung.
Như vậy, tư thế thai nhi trong buồng tử cung phụ thuộc vào 3 yếu tố: Hình thể tử cung, hình thể thai nhi, sự vận động của thai nhi và tử cung. Nếu một trong 3 yếu tố thay đổi, thai nhi có thể nằm theo một tư thế bất thường.
Thí dụ: Có u xơ ở đáy tử cung nên tử cung sẽ bị thu nhỏ ở phần đáy, cực mông của thai nhi sẽ quay xuống dưới, đầu thai nhi lại quay lên trên trở thành ngôi mông. Trong trường hợp não úng thuỷ, đầu thai nhi to, nên sẽ quay lên trên. Nếu thai chết, mất sự vận động tự nhiên, hoặc tử cung của người con dạ, cơ bị nhão, sẽ không có sự bình chỉnh giữa thai nhi và tử cung.
– Vì vậy việc chẩn đoán ngôi, thế, kiểu thế có ý nghĩa rất quan trọng đặc biệt là 3 tháng cuối và khi chuyển dạ, nó giúp chúng ta xác định được tư thế thai nhi trong buồng tử cung, từ đó tiên lượng được cuộc đẻ và đưa ra được những biện pháp xử trí kịp thời.

2. Ngôi
2.1. Định nghĩa
Ngôi là phần thai nhi trình diện trước eo trên khi có thai và khi chuyển dạ.
2.2. Mốc của ngôi: là điểm đặc trưng của ngôi.
Ví dụ: mốc của ngôi chỏm là xương chẩm (hay thóp sau), kí hiệu là Ch, mốc của ngôi mặt là mỏm cằm, kí hiệu là C.
2.3. Đường kính lọt của ngôi: là đường kính lớn nhất của ngôi trong cơ chế đẻ. đi qua điểm mốc của ngôi.
Ví dụ: ngôi chỏm đường kính lọt là hạ chẩm – thóp trước 9,5 cm, ngôi trán đường kính lọt là thượng chẩm- cằm 13,5 cm, ngôi mặt đường kính lọt là hạ cằm- thóp trước 9,5 cm.
2.4. Phân loại
Có hai loại ngôi thai.
2.4.1. Ngôi dọc: là ngôi có trục dọc của cơ thể thai nhi trùng với trục dọc của tử cung. Ngôi dọc gồm có:
– Ngôi dọc đầu ở dưới gồm:
+ Ngôi chỏm: là ngôi thai có đầu cúi tối đa, nên khi chuyển dạ có chẩm trình diện trước eo trên. Mốc của ngôi là xương chẩm (thóp sau), ký hiệu Ch. Tỷ lệ 95% trong tổng số các ngôi thai. Đường kính lọt là Hạ chẩm – thóp trước 9,5 cm. Có 2 kiểu sổ là chẩm vệ và chẩm cùng.


+ Ngôi mặt là ngôi đầu ở dưới và ngửa tối đa để có mặt trình diện trước eo trên. Mốc của ngôi là mỏm cằm, ký hiệu C. Tỷ lệ 1/500 trong tổng s ốcác ngôi. Đường kính lọt là hạ cằm thóp trước 9,5 cm. Chỉ có 1 kiểu sổ là cằm vệ, cằm cùng không thể sổ được vì đường kính ức thóp trước của thai 15 cm, quá to không lọt được.
+ Ngôi trán là ngôi đầu không cúi cũng không ngửa để phần trán trình diện trước eo trên. Mốc của ngôi là gốc mũi, ký hiệu: M. Tỷ lệ gặp 0,5% trong tổng số các ngôi. Là ngôi không thể đẻ được đường dưới
và chỉ xảy ra khi chuyển dạ.


– Ngôi dọc đầu ở trên: còn gọi là ngôi mông hay ngôi ngược, gồm 2 loại:
+ Ngôi mông hoàn toàn (ngôi mông đủ): là ngôi khi thăm âm đạo, cổ tử cung đã mở sờ thấy cả chân và mông thai nhi, thai nhi có tư thế ngồi khoanh chân trong buồng tử cung hay tư thế ngồi xổm.
+ Ngôi mông không hoàn toàn (ngôi mông thiếu) gồm 3 kiểu:
Kiểu mông: chỉ sờ thấy mông, 2 chân thai nhi vắt ngược lên vai chỉ có mông trình diện trước eo trên
Kiểu đầu gối: thai nhi quỳ trong tử cung để 2 đầu gối trình diện trước eo trên
Kiểu bàn chân: thai nhi đứng trong tử cung để 2 bàn chân trình diện trước eo trên.
Trong ngôi mông: mốc của ngôi là đỉnh xương cùng, ký hiệu Cg. Tỷ lệ gặp: 3% trong tổng số các ngôi. Đường kính lọt: cùng – chày 11 cm, có khả năng thu lại còn 9 cm (gặp trong ngôi mông đủ), cùng – mu 6 cm (gặp trong ngôi mông thiếu kiểu mông). Kiểu sổ là cùng ngang trái và cùng ngang phải.
2.4.2. Ngôi ngang
Là ngôi mà trục dọc cơ thể thai nhi nằm không trùng với trục dọc của tử cung để vai thai nhi trình diện trước eo trên nên còn gọi là ngôi vai. Mốc của ngôi là mỏm vai, ký hiệu (V). Tỷ lệ gặp: 0,3% trong tổng số các ngôi, là ngôi không thể đẻ đường dưới khi thai đủ tháng hoặc gần đủ tháng.

3. Thế
– Định nghĩa: thế là sự tương quan giữa mốc của ngôi so với bên phải hay bên trái khung chậu người mẹ.
– Phân loại
+ Thế trái (T): mốc của ngôi ở bên trái khung chậu người mẹ.
+ Thế phải (P): mốc của ngôi ở bên phải khung chậu người mẹ
Ví dụ: mốc của ngôi chỏm là xương chẩm (thóp sau) nằm ở bên phải khung chậu người mẹ thì có thế phải, hoặc nằm ở bên trái khung chậu người mẹ thì có thế trái
– Ý nghĩa lâm sàng:
Trong ngôi dọc các mốc của ngôi thường nằm phía lưng của thai nhi, ngôi chỏm xương chẩm nằm cùng bên với lưng, ngôi mông đỉnh xương cùng nằm cùng bên với lưng, nên khi biết lưng thai nhi bên nào thì thế ở bên đó hay nghe tim thai bên nào thì thế bên đó. Nhưng trong ngôi mặt lưng bên nào thì thế bên đối diện (vì mốc của ngôi không cùng bên với lưng).

4. Kiểu thế
– Định nghĩa: kiểu thế là sự tương quan giữa mốc của ngôi với các mốc của tiểu khung người mẹ.
– Phân loại: có 3 loại kiểu thế.
+ Kiểu thế trước (T): mốc của ngôi tương ứng với gai chậu lược. Trên lâm sàng tương ứng khoảng 10 đến 11 giờ nếu là kiểu thế phải trước và 1 – 2 giờ nếu là kiểu thế trái trước.
+ Kiểu thế sau (S): mốc của ngôi tương ứng với khớp cùng chậu. Trên lâm sàng tương ứng khoảng 7 – 8 giờ nếu là kiểu thế phải sau hoặc 4 – 5 giờ nếu là kiểu thế trái sau.
+ Kiểu thế ngang (N): mốc của ngôi tương ứng với điểm giữa của gờ vô danh. Trên lâm sàng tương ứng khoảng 9 giờ nếu là kiểu thế phải ngang hoặc 3 giờ nếu là kiểu thế trái ngang.

Ví dụ:
Trong ngôi chỏm khi sờ thấy:
– Thóp sau ở vị trí 2 giờ, sẽ có kiểu thế là chẩu chậu trái trước (ChCTT).
– Thóp sau ở vị trí 5 giờ, sẽ có kiểu thế là chẩm chậu trái sau (ChCTS).
– Thóp sau ở vị trí 10 giờ , sẽ có kiểu thế là chẩm chậu phải trước (ChCPT).
– Thóp sau ở vị trí 7 giờ, sẽ có kiểu thế là chẩm chậu phải sau (ChCPS)
– Thóp sau ở vị trí 9 giờ, sẽ có kiểu thế là chẩm chậu phải ngang (ChCPN).
– Thóp sau ở vị trí 3 giờ, sẽ có kiểu thế là chẩm chậu trái ngang (ChCTN).
* Ý nghĩa lâm sàng: Khi khám thai nếu sờ được diện lưng thai nhi rộng nghĩ nhiều là kiểu thế trước. Ngược lại nếu sờ được diện lưng thai nhi hẹp, chủ yếu sờ thấy chân tay nghĩ nhiều đến kiểu thế sau. Tuy nhiên chắc chắn nhất vẫn là thăm âm đạo sờ được mốc của ngôi.

5. Chẩn đoán ngôi, thế, kiểu thế
Có nhiều phương pháp chẩn đoán ngôi, thế, kiểu thế: sờ nắn bụng, nghe tim thai, thăm âm đạo. Trong những trường hợp khó chẩn đoán ngôi có thể sử dụng siêu âm hoặc xquang.
5.1. Chẩn đoán ngôi
5.1.1. Khám ngoài
– Nếu là ngôi chỏm: nắn cực dưới thấy một khối tròn đều, rắn, có dấu hiệu lúc lắc, bướu chẩm thấp hơn bướu trán. Cực trên là một khối to hơn, mềm, không đều, dấu hiệu lúc lắc hạn chế. Nối liền giữa cực trên và cực dưới là một diện phẳng đó là lưng thai nhi. Bên đối diện là những khối lổn nhổn không rõ ràng, đó là chân tay.
– Nếu là ngôi mặt: nắn cực dưới nếu kiểu cằm sau thấy bướu chẩn to, tròn, rắn giữa bướu chẩm và lưng có rãnh gáy gọi là dấu hiệu nhát rìu (trừ trường hợp thai vô sọ), khó nắn thấy cằm và các tay. Kiểu cằm trước nắn rõ mỏm cằm hình móng ngựa và nắn rõ các chi, khó nắn thấy lưng, bướu chẩm và rãnh gáy.
– Nếu là ngôi trán: cực dưới nắn có thể thấy ngôi đầu cao, cúi không tốt, một bên là bướu chẩm tròn đều, có rãnh gáy, phía đối diện sờ thấy cằm (hình móng ngựa).
– Nếu là ngôi mông: Sờ thấy cực dưới là một khối to, không đều chỗ rắn chỗ mềm, không có dấu hiệu bập bềnh. Cực trên là một khối nhỏ hơn, rắn, dấu hiệu lúc lắc rõ, tròn đều.
– Nếu là ngôi ngang: cực dưới thấy tiểu khung hoàn toàn trống rỗng. Cực trên không thấy gì đặc biệt. Một bên hố chậu là một khối tròn, rắn, dấu hiệu lúc lắc dễ. Hạ sườn bên đối diện là một khối to hơn, mềm không làm được dấu hiệu lúc lắc. Nối liền 2 cực là một diện phẳng (nếu lưng ở phía trước), là những khối lổn nhổn (nếu lưng ở phía sau).
5.1.2. Nghe tim thai
– Trong ngôi chỏm, ngôi trán, ngôi mặt nghe tim thai ở dưới rốn.
– Ngôi mông nghe tim thai ở trên rốn.
– Ngôi ngang nghe tim thai rõ ở vùng quanh rốn nếu lưng ở phía trước, nếu lưng ở phía sau tim thai nghe khó hơn
Vị trí ổ nghe tim thai thay đổi tuỳ theo ngôi thai và độ lọt của ngôi thai.
5.1.3. Thăm âm đạo
Khi cổ tử cung đã mở sờ thấy mốc của ngôi giúp chẩn đoán chính xác ngôi.Trong ngôi chỏm phải sờ được vị trí của thóp sau, ngôi mặt cần xác định vị trí của mỏm cằm, ngôi mông cần xác định vị trí của đỉnh xương cùng, ngôi trán cần xác định được vị trí của gốc mũi, ngôi vai cần xác định được vị trí của mỏm vai.
5.1.4. Siêu âm
Là một phương pháp an toàn và chính xác để chẩn đoán ngôi thai (ngôi đầu, ngôi mông, ngôi vai).
Ngoài ra siêu âm giúp đánh giá được tuổi thai, trọng lượng thai, số lượng nước ối, vị trí bánh rau, sự trưởng thành của thai qua độ can xi hoá ở bánh rau. Chẩn đoán được thai dị dạng
Đôi khi trong những trường hợp rất cần thiết hoặc trong trường hợp không có phương tiện siêu âm, người ta phải sử dụng đến Xquang để chẩn đoán ngôi thai.

5.2. Chẩn đoán thế
5.2.1. Hỏi
– Vị trí thai đạp
+ Trong ngôi chỏm và ngôi mông mốc của ngôi thai cùng bên với lưng thai nhi. Vì vậy nếu thai đạp bên phải, có thế trái. Nếu thai đạp bên trái, có thế phải.
+ Trong ngôi mặt mốc của ngôi thai không cùng bên với lưng thai nhi. Nến thai đạp bên trái, có thế trái. Nếu thai đạp bên phải, có thế phải
+ Trong ngôi ngang mốc của ngôi thai là mỏm vai cùng bên với đầu thai nhi. Thai nhi nằm trong tử cung với một trong hai tư thế lưng trước hoặc lưng sau
5.2.2 Sờ nắn:
– Trong ngôi chỏm và ngôi mông sờ thấy lưng bên trái, có thế trái. Nếu sờ thấy lưng bên phải, có thế phải.
– Trong ngôi mặt sờ thấy lưng bên phải, có thế trái. Nếu sờ thấy lưng bên trái, có thế phải.
– Trong ngôi ngang sờ thấy đầu ở bên phải, có thế phải. Nếu sờ thấy đầu ở bên trái, có thế trái.
5.2.3. Nghe tim thai:
– Trong ngôi chỏm và ngôi mông nghe tim thai bên phải, có thế phải. Nếu nghe tim thai bên trái, có thế trái.
– Trong ngôi mặt nghe tim thai bên phải, có thế trái. Nếu nghe tim thai bên trái, có thế phải.
5.2.4. Thăm âm đạo:
– Trong ngôi chỏm sờ thấy thóp sau ở bên phải, có thế phải. Nếu sờ thấy thóp sau ở bên trái, có thế trái.
– Trong ngôi mông sờ thấy đỉnh xương cùng ở bên phải, có thế phải. Nếu sờ thấy đỉnh xương cùng ở bên trái, có thế trái.
– Trong ngôi mặt sờ thấy mỏm cằm ở bên phải, có thế phải. Nếu sờ thấy mỏm cằm ở bên trái, có thế trái.
– Trong ngôi ngang sờ mỏm vai ở bên phải, có thế phải. Nếu sờ thấy mỏm vai ở bên trái, có thế trái.

5.3. Chẩn đoán kiểu thế
Dựa vào thăm âm đạo:
– Ngôi chỏm:
+ Sờ thấy thóp sau ở phía trước bên trái, có kiểu thế ChCTT
+ Sờ thấy thóp sau ở phía sau bên trái, có kiểu thế ChCTS
+ Sờ thấy thóp sau ở phía trước bên phải, có kiểu thế ChCPT
+ Sờ thấy thóp sau ở phía sau bên phải, có kiểu thế ChCPS
– Ngôi mông:
+ Sờ thấy đỉnh xương cùng ở phía trước bên trái, có kiểu thế CgCTT
+ Sờ thấy đỉnh xương cùng ở phía sau bên trái, có kiểu thế CgCTS
+ Sờ thấy đỉnh xương cùng ở phía trước bên phải, có kiểu thế CgCPT
+ Sờ thấy đỉnh xương cùng ở phía sau bên phải, có kiểu thế CgCPS
– Ngôi mặt:
+ Sờ thấy mỏm cằm ở phía trước bên trái, có kiểu thế CCTT
+ Sờ thấy mỏm cằm ở phía sau bên trái, có kiểu thế CCTS
+ Sờ thấy mỏm cằm ở phía trước bên phải, có kiểu thế CCPT
+ Sờ thấy mỏm cằm ở phía sau bên phải, có kiểu thế CCPS
– Ngôi ngang:
+ Sờ thấy mỏm vai ở phía trước bên trái, có kiểu thế VCTT
+ Sờ thấy mỏm vai ở phía sau bên trái, có kiểu thế VCTS
+ Sờ thấy mỏm vai ở phía trước bên phải, có kiểu thế VCPT
+ Sờ thấy mỏm vai ở phía sau bên phải, có kiểu thế VCPS
– Ngôi trán:
+ Sờ thấy gốc mũi ở phía trước bên trái, có kiểu thế MCTT
+ Sờ thấy gốc mũi ở phía sau bên trái, có kiểu thế MCTS
+ Sờ thấy gốc mũi ở phía trước bên phải, có kiểu thế MCPT
+ Sờ thấy gốc mũi ở phía sau bên phải, có kiểu thế MCPS
+ Sờ thấy gốc mũi ở ngang bên phải, có kiểu thế MCPN
+ Sờ thấy gốc mũi ở ngang bên trái, có kiểu thế MCTN.
– Tại tuyến cơ cở:
Dựa vào các dấu hiệu sờ nắn, nghe tim thai, thăm âm đạo tìm mốc của ngôi để chẩn đoán ngôi, thế, kiểu thế của thai.
Ví dụ tiên lượng về các kiểu thế lọt:
+ Thế trái:
Kiểu thế trước tiên lượng dễ lọt.
Kiểu thế sau tiên lượng khó lọt hơn.
+ Thế phải:
Kiểu thế trước tiên lượng dễ lọt.
Kiểu thế sau tiên lượng khó lọt hơn
+ Thế ngang:
Kiểu thế trái tiên lượng khó lọt.
Kiểu thế phải tiên lượng khó lọt.
Qua đó biết chuyển tuyến kịp thời những ngôi, kiểu thế đẻ khó (ngôi bất thường).

Tham khảo Bài giảng Sản phụ khoa – ĐH Y Dược Thái Bình

Bấm để bình luận bài viết