CHẤN THƯƠNG ĐƯỜNG SINH DỤC

By | 29/03/2014

Chấn thương đường sinh dục là tai biến rất hay gặp trong sản khoa, có cả nguyên nhân khách quan lẫn chủ quan, gây khó khăn cho quá trình sinh sản của mẹ

1. Vỡ tử cung

– Nguyên nhân về phía mẹ

+ Ðẻ khó do khung chậu: khung chậu hẹp tuyệt đối, khung chậu hẹp eo giữa và eo dưới (hình phễu), khung chậu méo…

+ Sẹo mổ cũ ở tử cung.

+ Sản phụ đã đẻ nhiều lần, có tiền sử sinh đa thai nên cơ TC nhão, mỏng, dễ vỡ.

+ Sản phụ đã nhiều lần phải nạo phá thai

+ Đẻ khó do các khối u tiền đạo như: UXTC ở eo, UNBT và một số u khác trong tiểu khung.

– Nguyên nhân về phía thai

+Thai to toàn bộ: trọng lượng thai trên 4000g. Thai to từng phần như não úng thủy.

+ Do ngôi và kiểu thế bất thường: ngôi chỏm đầu cúi không tốt, ngôi mặt cằm cùng, ngôi trán, ngôi ngang …

+ Ða thai: do các thai vướng nhau hoặc dị dạng

– Nguyên nhân do can thiệp

+ Các thủ thuật thực hiện không đúng chỉ định, chưa đủ điều kiện hoặc không đúng kỹ thuật.

+ Sử dụng thuốc tăng co không chính xác (chỉ định, liều lượng) và theo dõi không cẩn thận.

  • Triệu chứng

Vỡ tử cung thường có dấu hiệu báo trước mà ta thường gọi dấu hiệu dọa vỡ tử cung. Đó là dấu hiệu rất quí cho người thầy thuốc, nếu phát hiện và xử trí kịp thời sẽ hạn chế được vỡ tử cung. Vỡ tử cung ở người có sẹo mổ cũ thường xảy ra đột ngột không có dấu hiệu dọa vỡ

Doạ vỡ tử cung

– Triệu chứng cơ năng

+ Thai phụ đau nhiều, quằn quại do cơn co mạnh và dày.

– Triệu chứng thực thể

+ Nhìn: Thấy rõ tử cung bị chia làm hai khối, thắt ở giữa như hình quả bầu nậm. Khối dưới là đoạn dưới bị kéo dài (có khi lên tới rốn), giãn mỏng, khối thân tử cung  bị đẩy lên cao. Chỗ thắt ở giữa gọi là vòng Bandl, lúc tử cung gần vỡ vòng Bandl càng lên cao và càng rõ.

+ Cơn co tử cung mạnh, dồn dập.

+ Sờ nắn: hai dây chằng tròn bị căng như hai sợi dây đàn, đoạn dưới giãn mỏng. Vòng Bandl và dây chằng tròn bị kéo căng tạo thành dấu hiệu Bandl – Frommel.

+ Tim thai có biểu hiện bất thường: nhanh, chậm, hoặc không đều.

+ Khám âm đạo: có thể tìm thấy các nguyên nhân gây cản trở chuyển dạ như khung chậu hẹp, ngôi thai bất thường (ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt cằm cùng), thai to hoặc bất tương xứng đầu – chậu…

Vỡ tử cung

– Triệu chứng cơ năng:

+ Ở sản phụ đã có dấu hiệu dọa vỡ đột nhiên đau chói, đau nhiều ở chỗ vỡ, sau đó dịu đi.

+ Chảy máu: âm đạo có máu đỏ tươ chảy ra, số lượng nhiều hoặc ít tùy theo vị trí vỡ và có kèm tổn thương mạch máu không.

– Triệu chứng thực thể:

+ Nếu mất máu nhiều có tình trạng choáng: màu da nhợt nhạt, niêm mạc mắt trắng bệch, thở nhanh – nông, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh, huyết áp hạ.

+ Nhìn: không còn thấy hình dạng tử cung .

+ Sờ nắn: nếu thai còn trong buồng tử cung thì tử cung vẫn còn hình thể cũ nhưng sờ vào chỗ vỡ thai phụ sẽ đau chói, bụng có phản ứng. Nếu thai bị đẩy vào ổ bụng ta sờ thấy các phần của thai lổn nhổn dưới da bụng.

+ Nghe: tim thai không có hoặc có biểu hiện suy thai trong trường hợp nứt sẹo mổ cu ở đoạn dưới.

+ Khám âm đạo: có máu đỏ tươi chảy ra theo tay, ngôi thai cao, đẩy lên dễ dàng.

+ Thông tiểu: nước tiểu có màu hồng hoặc đỏ tùy theo có vỡ bàng quang hay không.

  •   Chẩn đoán
//Chẩn đoán xác định

– Doạ vỡ tử cung: thai phụ đau bụng dữ dội, cơn co dồn dập, có vòng Bandl hặc dấu hiệu Bandl-Frommel.

– Vỡ tử cung:  đã có dấu hiệu dọa vỡ tử cung (trừ trường hợp có sẹo mổ ở tử cung), thai phụ thấy đau chói, ra máu âm đạo đỏ tươi, có tình trạng choáng tuỳ thuộc vào mức độ mất máu, không còn tim thai, sờ thấy phần thai dưới da bụng.

-Vỡ tử cung sau đẻ, sau thủ thuật: sau đẻ thấy ra máu âm đạo nhiều, bóc nhau nhân tạo và kiểm soát tử cung hoặc kiểm tra cổ tử cung mới phát hiện ra vỡ tử cung.
//Chẩn đoán phân biệt– Nhau tiền đạo: không có dấu hiệu dọa vỡ, chảy máu ra ngoài là chủ yếu, tim thai có thể mất khi máu chảy nhiều, không đau bụng, khám âm đạo sờ thấy  bánh nhau.

– Nhau bong non: có thể có các dấu hiệu của tiền sản giật (protein niệu, phù, huyết áp cao), máu chảy ra âm đạo là máu loãng không đông, tử cung co cứng như gỗ, không nghe thấy tim thai, giảm fibrinogen  máu, choáng có thể xảy ra

  •  ĐIỀU TRỊ

Tất cả các loại vỡ tử cung đều phải mổ cấp cứu, vừa hồi sức vừa mổ.

//Hồi sức chống choáng bằng cách bồi phụ lượng máu đã mất, truyền dịch điện giải.
//Phẫu thuật: tuỳ thuộc vào tình trạng toàn thân của bệnh nhân, thời gian vỡ, tình trạng nhiễm khuẩn, vỡ đơn giản hay phức tạp, tuổi và số con sống của bệnh nhân mà quyết định cắt hay bảo tồn tử cung.

+ Khâu phục hồi tử cung: chỉ khâu lại tử cung khi bệnh nhân còn trẻ, còn nguyện vọng sinh đẻ, vết rách không phức tạp.

+ Cắt tử cung: khi bệnh nhân nhiều tuổi, đã đẻ nhiều lần có đủ con, nhiễm khuẩn, vỡ phức tạp.

//Trong và sau mổ dùng kháng sinh liều cao, có thể phối hợp hai loại kháng sinh.

2. Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn

//Nguyên nhân

– Mẹ: Tầng sinh môn rắn ở người sinh con so lớn tuổi, nhiễm khuẩn, phù nề và có sẹo cũ ở tầng sinh môn

– Thai: thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu trong ngôi ngược

– Do thủ thuật: đẻ hỗ trợ bằng forceps, giác hút..

//Chẩn đoán:

Sau khi sổ thai thấy máu vẫn chảy ra, có thể nhìn thấy ngay máu chảy từ vết rách hay vết cắt tầng sinh môn, cần kiểm tra kỹ chỗ rách để xác định mức độ rách tầng sinh môn:

– Độ I: Rách da và niêm mạc âm đạo

– Độ II: Rách da, niêm mạc âm đạo và một phần cơ tầng sinh môn (thường là cơ hành hang)

_ Độ III: Rách cơ tầng sinh môn tới tận nút thớ trung tâm

– Độ IV: Rách qua nút thớ trung tâm tới tận phên trực tràng âm đạo, làm âm đạo thông với trực tràng

//Xử trí

– Gây tê tại chỗ hoặc sử dụng các thuốc giảm đau

– Khâu phục hồi sau khi sổ rau và biết chắc là tử cung không còn sót rau

– Khâu từ trong ra ngoài, từ lớp sâu đến nông, khâu mũi rời, các mũi cách rau 0,5 cm. Mũi khâu đầu tiên của lớp niêm mạc phải trên đỉnh vết rách 0,5-1cm.

– Khâu 3 lớp: lớp niêm mạc và lớp cơ ở trong bằng catgut, lớp da ở ngoài bằng chỉ không tiêu; Không để khoảng trống giữa 2 lớp, không để lệch hoặc chồng mép. Riêng đối với rách tầng sinh môn độ IV, vì phẫu thuật phức tạp, vết rách khó liền do sản dịch và nước tiểu gây nhiễm khuẩn tại chỗ, chỉ nên khâu phục hồi sau khi hết thời kỳ hậu sản.

//Chăm sóc

– Giữ vết khâu luôn sạch: phải rửa âm hộ ngày 2-3 lần nhất là sau đại tiện, tiểu tiện.

– Giữ vết khâu khô: Sau khi rửa phải thấm khô

– Chế độ ăn: ăn nhẹ, tránh táo bón

– Nếu vết khâu phù nề cần cắt chỉ sớm

– Cắt chỉ sau 5 ngày

//Dự phòng :

– Hướng dẫn cho sản phụ cách rặn đẻ

– Giữ tầng sinh môn đúng phương pháp khi sổ thai

– Đỡ đẻ đúng kỹ thuật.

– Cắt tầng sinh môn khi có chỉ định.

3. Rách cổ tử cung

//Nguyên nhân: Tất cả các trường hợp chảy máu ngay sau đẻ, phải kiểm tra cổ tử cung. Tần suất có thể gặp 11% ở con so, 4% ở con rạ. Rách thường ở hai vị trí 3- 9 giờ, có thể kéo lên đến vòm âm đạo, đôi khi rách cổ tử cung lên đến đoạn dưới. Rách cổ tử cung có thể gặp khi sổ thai mà cổ tử cung chưa mở hết, sinh thủ thuật, đẻ nhanh, cổ tử cung xơ chai.
vChẩn đoán:

– Sau khi sổ thai hoặc rau máu ra nhiều màu đỏ tươi, kiểm tra cổ tử cung thấy có chỗ rách nham nhở  hoặc không liên tục, đang chảy máu(lưu ý vị trí 3 giờ và 9 giờ)

– Rách nông: Đỉnh vết rách ở dưới chỗ bám âm đạo – cổ tử cung

– Rách sâu: Đỉnh vết rách ở trên chỗ bám âm đạo -cổ tử cung, phải kiểm tra kỹ xem có vỡ tử cung, rách bàng quang hoặc tổn thương trực tràng

//Xử trí:  Đánh giá cẩn thận tổn thương, phải thấy rõ đỉnh vết rách, khâu phục hồi vết rách bằng các mũi rời. Trường hợp rách trên âm đạo, nếu ngoài phúc mạc có thể khâu đường dưới, nếu trong phúc mạc đôi khi phải phẫu thuật.
Tham khảo : Bài giảng Sản phụ khoa – TS Nguyễn Trung Kiên – ĐH Y Dược Thái Bình

 

2 thoughts on “CHẤN THƯƠNG ĐƯỜNG SINH DỤC

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *