SINH Lí PHỤ KHOA

By | 29/03/2014

1. Đại cương

Sinh lý phụ khoa là nghiên cứu tất cả những vấn đề có liên quan đến thay đổi về hoạt động sinh dục của người phụ nữ. Đây là một phần rất quan trọng trong phụ khoa, góp phần hiểu biết những cơ sở của sự sinh sản và nguyên nhân của nhiều rối loạn bệnh lý phụ khoa.

Chức năng của bộ phận sinh dục nữ là chức năng sinh sản, tức là chức năng đảm bảo sự thụ tinh, làm tổ và phát triển của trứng trong tử cung.

Toàn bộ những thay đổi của bộ phận sinh dục đều chịu ảnh hưởng nội tiết của trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng. Trục này hoạt động có chu kỳ, biểu hiện bằng kinh nguyệt xảy ra hàng tháng là dấu hiệu lâm sàng rõ nét nhất.

Nghiên cứu về sinh lý nội tiết người phụ nữ thường được đối chiếu với kinh nguyệt. Dựa vào kinh nguyệt mà cuộc đời hoạt động sinh dục của người phụ nữ được sắp xếp theo các thời kỳ sau:

– Thời kỳ trước dậy thì.

– Thời kỳ dậy thì.

– Thời kỳ hoạt động sinh dục.

– Thời kỳ mãn kinh.

– Thời kỳ già nua.

Hoạt động của trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng theo cơ chế hồi tác (Feed – Back).

2. Vùng dưới đồi

Trung khu sinh dục của vùng dưới đồi nằm trong nền của trung não, phía trên giao thoa thị giác, gồm một nhóm các dây thần kinh giàu mạch máu, có khả năng chế tiết hormon.

– Nhân trên thị: chế tiết vasopressin, nhân bên thất chế tiết oxytocin, các chất này được các sợi thần kinh dẫn xuống thuỳ sau tuyến yên.

– Nhân củ xám, nhân bụng giữa, nhân lưng giữa và nhân cung tiết ra các hormon giải phóng và chuyển xuống thuỳ trước tuyến yên. Trong số các hormon giải phóng có hormon giải phóng sinh dục, gọi tắt là Gn- RH (Gonadotropin Releasing Hormone).

3. Tuyến yên

Tuyến yên nằm trong hố yên, nặng khoảng 0,5gam, có hai thuỳ: thuỳ trước và thuỳ sau. Đứng về phương diện hoạt động sinh dục mà nói, thuỳ trước tuyến yên chế tiết các hormon hướng sinh dục kích thích các tuyến sinh dục, đồng thời chế tiết prolactin kích thích tuyến vú tiết sữa. Có hai hormon hướng sinh dục đó là:

– FSH (Follicle Stimulating Hormone): có tác dụng kích thích nang noãn của buồng trứng phát triển, trưởng thành (chín).

– LH (Luteinizing Hormone): có tác dụng kích nang noãn trưởng thành phóng noãn, kích thích hoàng thể hình thành và chế tiết.

4. Buồng trứng

Buồng trứng là tuyến sinh dục nữ, thường có hai buồng trứng, mỗi buồng trứng nặng 8 – 15gam. Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số nang noãn này không có khả năng sinh ra thêm mà còn giảm rất nhanh theo thời gian. Khi ở tuổi thai 20 tuần, hai bên buồng trứng có 1,5 – 2 triệu nang noãn nguyên thuỷ. Nhưng khi bé gái ra đời số lượng nang noãn nguyên thuỷ chỉ còn chừng 200000 – 300000. Vào tuổi dậy thì, số lượng nang noãn chỉ còn 20000 – 30000. Sự giảm đáng kể số lượng các nang noãn là một vấn đề cần suy nghĩ về chất lượng của những nang còn lại. Nếu những noãn được thụ tinh muộn thì phôi được hình thành có khả năng bị đe doạ về phát triển.

Buồng trứng vừa có chức năng nội tiết vừa có chức năng ngoại tiết. Chức năng ngoại tiết phóng noãn chín, chức năng nội tiết chế tiết các hormon sinh dục.

Nang noãn có thể coi là một đơn vị hoạt động của buồng trứng cả về phương diện sinh sản và phương diện nội tiết. Thật vậy, nang noãn chín có khả năng phóng ra một noãn chín để thụ tinh được. Các hormone của nang noãn và hoàng thể đủ để làm thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng làm tổ, và nếu như không có hiện tượng thụ thai thì cũng đủ gây nên hiện tượng kinh nguyệt ở người phụ nữ.

4.1. Hoạt động sinh sản của buồng trứng

Nang noãn nguyên thuỷ có đường kính 0,05mm. Dưới tác dụng của FSH, nang noãn lớn lên, chín. Nang noãn chín còn gọi là nang Graff, có đường kính 1,5 – 2cm. Noãn chứa trong nang này cũng chín và chịu tác dụng phân bào. Noãn chín có đường kính 0,1mm.

Trong mỗi vòng kinh thường chỉ có một nang noãn phát triển để trở thành nang Graff, đó là nang nhạy nhất trong vòng kinh ấy. Nang này phát triển từ một nang đã phát triển dở dang từ cuối vòng kinh trước.

Nang noãn chín là một nang có hốc và có các thành phần sau:

– Vỏ nang ngoài làm bởi các sợi liên kết có tác dụng bọc lấy nang.

– Vỏ nang trong có nhiều mạch máu, là một tuyến nội tiết, có khả năng chế tiết estrogen.

– Màng tế bào hạt có tới 10 – 15 lớp tế bào hạt.

– Noãn trưởng thành đã phân bào giảm số và có 22 nhiễm sắc thể thân và một nhiễm sắc thể giới tính X.

– Hốc nang chứa đầy dịch nang (liquor folliculi) trong có chứa estron.

Dưới tác dụng của LH, nang noãn càng chín nhanh, lồi ra phần ngoại vi của buồng trứng rồi vỡ, phóng noãn ra ngoài – đó là hiện tượng phóng noãn.

Cũng dưới tác dụng của LH, phần còn lại của nang noãn tại buồng trứng dần dần biến thành hoàng thể. Vào cuối vòng kinh, khi LH tụt xuống trong máu, hoàng thể teo đi, để lại sẹo trắng còn gọi là bạch thể.

4.2. Hoạt động nội tiết của buồng trứng

Các tế bào hạt và những tế bào của vỏ nang trong chế tiết ra 3 hormon: estrogen, progesteron và androgen. Các hormon này là hormon sinh dục.

– Vỏ nang trong chế tiết ra estrogen.

– Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết progesteron.

– Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết androgen.

5. Tác dụng của các hormon sinh dục nữ

5.1. Estrogen

Là chất gây động dục. Buồng trứng chế tiết estrogen dưới sự kích thích của FSH kết hợp với LH . Vì lượng FSH và LH thay đổi có chu kỳ nên lượng estrogen cũng thay đổi có chu kỳ. Có ba loại estrogen chính của buồng trứng là estradiol, estrol và  estriol.

Trong vòng kinh estrogen có hai đỉnh cao, một vào trước ngày phóng noãn do sự tăng chế tiết cực đại của nang noãn chín. Người ta thấy sự tăng cao này của estrogen đã dẫn đến đỉnh cao LH vào trước ngày phóng noãn một ngày. Đó là do estrogen đã làm tăng nhạy cảm của tuyến yên đối với Gn – RH của vùng dưới đồi, làm cho tuyến yên tăng chế tiết LH. Đỉnh cao thứ hai của estrogen xảy ra sau ngày phóng noãn khoảng một tuần, vào thời điểm hoạt động mạnh nhất của hoàng thể.

Tác dụng cụ thể của estrogen như sau:

– Đối với cơ tử cung:

+ Làm phát triển các sợi cơ tử cung, làm tăng độ lớn, độ dài và số lượng các sợi cơ. Từ đó làm tử cung to ra.

+ Làm tăng nhạy cảm của cơ tử cung đối với oxytoxin. Vì thế estrogen được coi là nhân tố dễ gây sảy thai.

– Đối với niêm mạc tử cung

+ Kích thích phân bào, tăng sinh niêm mạc tử cung.

+ Vì nồng độ estrogen trong máu dao động có chu kỳ nên sự phát triển của niêm mạc tử cung cũng thay đổi theo vòng kinh, dẫn đến quá trình phát triển, bong rụng và chảy máu có chu kỳ. Nếu có thêm vai trò cộng đồng của progesteron sự diễn biến của kinh nguyệt lại càng rõ nét.

– Đối với  cổ tử cung

+ Kích thích chế tiết chất nhầy cổ tử cung, làm chất nhầy tăng nhiều trong và loãng. Tạo điều kiện thuận lợi cho tinh trùng xâm nhập lên đường sinh dục trên của người phụ nữ.

+ Song song với việc tăng tiết chất nhầy, lỗ cổ tử cung mở rộng tạo điều kiện cho tinh trùng xâm nhập.

– Đối với âm đạo

+ Làm phát triển biểu mô âm đạo, làm dầy thành âm đạo thông qua tác dụng duy trì, làm chậm bong các tế bào biểu mô âm đạo. Ở những phụ nữ có buồng trứng hoạt động kém: mãn kinh lâu năm, đã bị cắt bỏ hai buồng trứng gây thiếu estrogen trầm trọng, âm đạo sẽ bị teo mỏng, dễ chẩy máu khi va chạm.

+ Làm biểu mô âm đạo chứa glycogen. Vì thế khi bôi lugol vào âm đạo sẽ có mầu nâu thẫm do iod của lugol đã tác dụng lên glycogen. Nếu thiếu estrogen, âm đạo sẽ không bắt mầu nâu thẫm mà chỉ nhuộm mầu vàng nhạt của lugol.

+ Làm môi trường âm đạo toan tính do glycogen của biểu mô đã được trực khuẩn Doderlein vốn có trong âm đạo biến thành acid lactic, khiến pH của âm đạo chỉ còn 4,5 – 5,5. Đây là khả năng tự bảo vệ tích cực của âm đạo chống lại sự phát triển của vi khuẩn gây bệnh. Ở những người có hoạt động kém của buồng trứng, khả năng chống viêm của âm đạo cũng kém.

– Đối với âm hộ

+ Làm phát triển môi lớn và môi nhỏ của âm hộ. Người thiếu estrogen, các môi lớn, môi nhỏ sẽ kém phát triển. Hay gặp ở bé gái còn nhỏ tuổi hoặc ở những phụ nữ đã mãn kinh lâu năm.

+ Làm phát triển các tuyến của âm hộ như tuyến Bactholin, tuyến Skene, kích thích các tuyến này chế tiết chất nhờn.

– Đối với vú: làm phát triển các tuyến sữa và mô đệm của vú, khiến vú nở nang. Kết hợp với tác dụng của progesteron, sự phát triển của vú càng đầy đủ.

– Các tác dụng khác

+ Giữ nước, giữ natri trong cơ thể, gây phù.

+ Kích thích đòi hỏi tình dục.

+ Làm căng các dây thanh âm khiến tiếng nói có âm sắc cao.

+ Giúp giữ canxi ở xương, góp phần cấu tạo xương được tốt. Vì vậy những người thiếu estrogen trầm trọng, mãn kinh lâu năm dễ bị loãng xương.

5.2. Progesteron

Progesteron được hoàng thể chế tiết trong nửa sau của vòng kinh. Tuy vậy đường cong chế tiết của progesteron trong máu bắt đầu từ một ngày trước phóng noãn do có sự hoàng thể hoá sớm của nang noãn chín, dưới tác dụng của nồng độ cao LH.

– Đối với cơ tử cung:

+ Làm mềm cơ tử cung. Làm giảm nhạy cảm của cơ tử cung đối với oxytocin, có tác dụng giữ thai còn gọi là hormon trợ thai.

+ Cộng đồng với estrogen làm tăng phát triển cơ tử cung về cả số lượng, độ dài, độ lớn của các sợi cơ. Vì thế khi có thai, dưới tác dụng của estrogen và progesteron cơ tử cung phát triển mạnh mẽ, có khả năng chứa đựng thai nhi, bánh rau và nước ối.

– Đối với niêm mạc tử cung

+ Làm teo niêm mạc tử cung. Là một hormon duy nhất có khả năng điều trị ung thư niêm mạc tử cung.

+ Cộng đồng với estrgen làm niêm mạc tử cung chế tiết. Sự chế tiết này liên quan chặt chẽ với khả năng làm tổ của trứng vào niêm mạc tử cung.

– Đối với cổ tử cung: đối kháng với  estrogen, ức chế tiết nhầy của các tuyến trong ống cổ tử cung, khiến lượng chất nhầy ít đi, đục và đặc, cổ tử cung đóng lại, ngăn cản sự xâm nhập của tinh trùng lên đường sinh dục trên. Vì thế có thể sử dụng làm thuốc tránh thai.

– Đối với âm đạo: đối kháng với estrogen, làm bong sớm các tế bào biểu mô âm đạo, làm giảm khả năng tự bảo vệ chống viêm của âm đạo.

– Đối với vú

+ Làm phát triển các ống dẫn sữa.

+ Cộng đồng với estrogen làm vú phát triển toàn diện.

+ Progesteron liều cao làm giảm phát triển tuyến vú.

– Các tác dụng khác

+ Có tác dụng lợi niệu, giảm phù.

+ Làm tăng nhiệt độ cơ thể từ 0,3 – 0,50C, được ứng dụng chẩn đoán phóng noãn dựa vào sự có mặt progesteron của hoàng thể.

6. Chu kỳ sinh dục ở phụ nữ

Chu kỳ sinh dục của người phụ nữ có độ dài 22 – 35 ngày trung bình là 28 ngày. Mỗi chu kỳ được bắt đầu từ ngày bắt đầu hành kinh và kết thúc bằng ngày bắt đầu của vòng kinh sau. Vì thế chu kỳ sinh dục còn được gọi là chu kỳ kinh hay vòng kinh.

Mở đầu mỗi chu kỳ, Gn-RH của vùng dưới đồi kích thích tuyến yên chế tiết các hormon hướng sinh dục. FSH của tuyến yên kích thích nang noãn của buồng trứng phát triển. Cộng với tác dụng của LH, nang noãn này chế tiết estrogen. Khi estrogen đạt tới một mức độ nhất định sẽ tác động ngược lên vùng dưới đồi và tuyến yên làm tăng chế tiết LH, dẫn đến phóng noãn và hình thành hoàng thể. Khi estrogen và progesteron của hoàng thể đạt đủ cao sẽ ức chế vùng dưới đồi. Hormon giải phóng Gn-RH giảm xuống. Tuyến yên ngừng tiết các hormon hướng sinh dục. Hoàng thể teo đi, các hormon của hoàng thể giảm xuống làm bong niêm mạc tử cung dẫn đến kinh nguyệt. Khi estrogen và progesteron giảm thì vùng dưới đồi không bị ức chế nữa và bắt đầu chế tiết lại Gn-RH, mở đầu một chu kỳ mới, một vòng kinh mới, đây là đường hồi tác dài.

Kinh nguyệt đều đặn là điều chứng tỏ cơ chế hồi tác đã được thực hiện tốt từ dưới vùng dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng, nghĩa là có phóng noãn, có khả năng sinh sản.

7. Sinh lý kinh nguyệt

Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu có tính chất chu kỳ hàng tháng từ tử cung ra ngoài do bong niêm mạc tử cung dưới ảnh hưởng của sự tụt đột ngột estrogen và progesteron trong cơ thể.

Nhiều tác giả nêu nguyên nhân hoại tử và bong niêm mạc tử cung là do các mạch máu bị co thắt gây thiếu máu.

Tính chất của kinh nguyệt:

– Do niêm mạc tử cung bong không đều tại các vùng khác nhau, nên thời gian có kinh kéo dài 3 – 5 ngày. Sau khi bong đến đâu niêm mạc tử cung tái tạo ngay đến đấy.

– Máu kinh không phải là máu đơn thuần mà là một hỗn dịch máu không đông chứa cả chất nhầy của tử cung, cổ tử cung, vòi trứng, những mảnh niêm mạc tử cung, những tế bào bong của âm đạo. Theo nhiều tác giả, cục huyết một khi hình thành trong  buồng tử cung, lập tức sợi huyết bị tiêu ngay. Prostacyclin chứa nhiều trong máu kinh cũng có tác dụng lên mạch máu và tác dụng kháng tiểu cầu. Vì thế trong khi hành kinh, tác dụng tiêu sợi huyết và tiêu protein liên tục làm cho những chất liệu thải qua máu kinh đã bị hoá lỏng và máu kinh cũng không đông trong suốt trong thời gian hành kinh.

– Máu kinh có mùi hơi nồng, không tanh như chảy máu do các nguyên nhân khác.

– Chu kỳ kinh có thể thay đổi giữa người này với người khác nhưng ít thay đổi ở cùng một người ở trong độ tuổi hoạt động sinh dục.

– Lượng máu mất trong mỗi chu kỳ kinh trung bình 80 – 100ml. Lượng máu kinh thay đổi theo tuổi và thường nhiều hơn ở những ngày giữa của vòng kinh. Không có mối liên quan giữa độ dài của kỳ kinh và lượng máu kinh. Lượng máu kinh có thể khác nhau giữa người này với người khác, nhưng không khác bao nhiêu giữa các kỳ kinh của mỗi người.

– Về  chu kỳ kinh, kỳ kinh, thời gian hành kinh, lượng máu kinh, ngoài ảnh hưởng của thay đổi nội tiết sinh dục còn phụ thuộc vào tình trạng và sự trả lời của niêm mạc tử cung. Nếu niêm mạc tử cung có tổn thương như viêm, u xơ tử cung khiến các vùng không trả lời đồng đều với các hormon sinh dục, sẽ xẩy ra hiện tượng phát triển không đều và bong không đều của niêm mạc tử cung, dẫn đến kinh nguyệt kéo dài và lượng máu kinh nhiều.

Nói chung kinh nguyệt là tấm gương phản ánh tình hình hoạt động nội tiết của trục vùng dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng và tình trạng của niêm mạc tử cung. Đồng thời cũng là thước đo quá trình diễn biến hoạt động sinh dục của người phụ nữ.

Bài giảng ĐH Y Dược Thái Bình

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *